钉棒系统内固定联合cage融合器治疗腰椎滑脱症

刘汉平 葛崇林 马超 吴继斌 赵猛

腰椎滑脱症是骨科腰腿痛常见原因，腰椎不稳、腰椎神经根管狭窄是引起临床症状的病理基础，一般保守治疗效果不佳。目前椎间cage和椎弓根钉棒固定系统逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统[1]，并获得较好疗效。本组研究从2008年1月～2011年11月采用椎弓根钉棒系统内固定联合椎间植骨融合器（cage）治疗腰椎滑脱症32例，获满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男性15例，女性17例；年龄32～75岁；病程6个月～22年。根据Meyerding滑脱程度分级标准，I度滑脱2例，Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱15例，Ⅳ度滑脱4例；L3/43例，L4/521例，L5/S18例；其中12例为椎弓峡部崩裂，17例为腰椎退行性滑脱，3例为创伤性滑脱。所有病例均表现有下腰痛，腰部活动受限，久站或行走后症状加重。22例合并腰椎间盘突出，伴一侧或双侧下肢放射痛，均有间歇性跛行；5例伴鞍区麻木感；均经保守治疗无效。入院时平均JOA评分6.1分（4～9分）。32例患者术前均常规摄正、侧、斜位片以了解滑脱情况，并辅助MRI检查以明确腰椎的稳定性、椎管狭窄程度、腰椎间盘病理状态及神经受压等情况，并对腰椎滑脱程度进行评估。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管静脉复合麻醉，取俯卧位。以滑脱椎体为中心作一后正中纵形切口，充分显露所需固定椎椎板、两侧小关节突及相应横突根部。将对称的四枚椎弓根螺钉分别置入于滑脱椎体和下位椎体。通过C臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置及长度合适后，再行椎板切除、神经根管扩大减压，安放符合正常腰椎生理曲度的连接杆，并将椎间隙撑开，提拉滑移的椎体使其复位。C臂X线机透视确定复位成功后，清除一侧髓核，用绞刀去除部分软骨板，于额状面上外1/4点为进入点，植入cage融合器，保持神经根的松紧度合适，彻底清除变性的椎间盘组织，刮除上、下椎体的软骨终板，接着将合适的cage内置入骨屑，先在椎间隙前方1/4处填充小骨块压实，然后将已填满碎骨屑的cage融合器插入间隙，充分牢固。术中仔细检查有无碎骨块向椎管内脱出,探查神经根无压迫，然后行后方连接杆加压，使cage融合器与上下椎体更紧密嵌合，重新拧紧固定钉棒系统。最后C臂X线机确认椎弓根钉－棒及cage融合器的位置良好，复位固定满意后，常规放置引流管，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 术后24～48h拔引流管，抗生素应用3～5d、激素或脱水药3d。术后1d形双下肢屈伸功能锻炼，5～7d形腰背肌等长收缩功能训练，卧床2周后在腰围保护下可下床活动，坚持适度腰背肌功能锻炼，避免弯腰及旋转活动3个月。术后6周、3个月、6个月及每年1次摄X线正、侧位片和屈、伸力片检查。

1.4 疗效评定标准 根据Nakai[2]评分标准，优：临床症状和体征完全消失，生活和工作恢复正常；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，基本不影响生活和工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常生活和工作。

2 结果

本组所有患者术后切口均I期愈合，其中1例患者发生下肢神经根性疼痛、麻木，考虑为复位后神经根走向改变牵拉所致，术后6个月内逐渐恢复。对所有病例随访6～40个月，复查X线片显示：所有患者均无融合器移位、塌陷、松动，无椎弓根螺钉松动、断钉、断棒。Ⅰ度和Ⅱ度滑脱患者达到解剖复位；1例Ⅲ度和2例Ⅳ度滑脱患者留出现Ⅰ度滑脱。所有病例经X线检查确认融合，融合时间为4～6个月，29例达到坚强融合，脊椎融合率90.63%，按Nakai评分标准，优23例，良6例，可2例，差1例，优良率为90.63%。

3 讨论

3.1 适应证的选择及治疗原则 腰椎滑脱症是临床骨科常见病，目前认为产生症状的原因是脊柱失稳和瘢痕、增生的纤维骨组织压迫神经所致[3]。神经根减压、复位内固定和植骨融合是目前手术治疗腰椎滑脱症的主要方法，而减压是解除神经症状的主要手段。钉棒系统内固定联合cage融合器治疗椎体滑脱目前在临床的应用越来越广泛，复位后能保持持久稳定，且能够达到较好的骨性融合效果，是治疗腰椎滑脱较理想的方法。

3.2 关于植骨融合 良好的滑脱椎体融合，是手术成功的关键，滑脱椎体复位内固定能重建符合生理要求的生物力学内环境。Caglisetal[4]通过生物力学研究认为：椎弓根螺钉系统与椎间融合器联合应用能有效地支撑椎体，以获得更好的稳定性，并能降低椎弓根螺钉的断裂率。嵌入的cage在上下椎体间起到骨性融合的桥梁作用，cage可使脊柱前、中柱稳定性提高，二者联合使用符合Dennis三柱理论，使脊柱的前、中、后三柱都获得较好的稳定性，降低了cage脱位及椎弓根断钉等并发症的发生率。

3.3 本手术的优越性及注意事项 （1）充分减压神经根通道以及滑脱平面脊髓，保证彻底消除嵌压和粘连。术中一定要进行彻底减压，强行复位可能造成术后神经症状损伤。（2）单纯钉棒系统联合椎间植骨因植骨块承重能力差，易吸收塌陷，形成假关节[5]。钉棒系统内固定联合cage融合器联合应用可使脊柱的力学结构恢复，保持正常椎间解剖关系避免以上并发症。（3）椎弓根复位固定系统可矫正椎体滑移使脊柱后柱稳定，cage融合器可增加前中柱稳定性，二者联合应用可使脊柱前中后三柱稳定，维持脊柱稳定性、椎间隙高度，减少植骨不融合的发生率。术中必须选择合适大小的椎间融合器。（4）钉棒系统的张力带作用，可防止cage移位、滑脱、下沉、松动[6]。（5）重视椎间融合器内及椎间隙内椎间融合器周围植骨。Bidedrman 统计报道，融合器最大融合界面仅占整个终板面积的10%[7]。为扩大植骨融合界面，应采取在cage通道前间隙植入部分碎骨压实后，再置入cage，可提高椎间植骨量和接触面积，有利于椎体间骨融合。

综上所述，钉棒系统内固定联合cage融合器治疗腰椎滑脱症，使复位、固定、减压、椎间融合一次完成，损伤小，出血少，术后即时稳定性好，能够保证可靠的融合，且术后卧床时间短，康复过程较快。钉棒系统内固定联合cage融合器治疗腰椎滑脱症，临床疗效确切，能够显著改善患者的临床症状，取得良好的复位效果，是目前治疗腰椎滑脱症的较理想方法之一。

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