阑尾炎诊断的重点及难点

2012-03-30蔡伟明

当代医学 2012年21期

蔡伟明

急性阑尾炎属于外科常见急腹症之一，如果诊断正确，处理及时，那么预后良好。反之，若误诊误治易引起严重并发症，甚至导致生命危险。

我院2006～2011年间收治阑尾炎224例，其中误诊误治13例，分析如下。

1 阑尾炎误诊误治的原因

1.1 以非右下腹疼为主诉如早期阑尾炎，阑尾腔粪石堵塞，炎症局限壁层而未累及腹膜，此时内脏感觉神经定位不准确，患者常诉为上腹痛或脐周痛，有的发病前又恰好吃过冰冷食物史，易误诊为胃肠炎。此时虽无右下腹疼痛症状，但仔细检查可以发现右下腹压痛，故在诊疗过程中，仔细的体格检查，是降低误诊率的必要措施之一。向海溶[1]曾报道1例胸骨后疼痛老年患者误诊为心肌梗死，后经剖腹及术后病理检查确诊为阑尾炎，因此在临床中，必须密切结合患者临床病史、表现、体征、辅助检查等情况，综合做出判断，给予最恰当的治疗。

1.2 以恶心、呕吐为主诉 1例男性患者，无腹疼症状，体格检查右下腹压痛不明显，而恶心、呕吐症状却很突出，既往有消化道溃疡病史，故误诊为原有疾病发作，但经药物治疗效果不佳。后行剖腹探查，证实为盲肠后位阑尾炎。故遇到以恶心呕吐为主要症状的病人，要警惕阑尾炎。

1.3 以阵发性剧烈绞痛为主诉 1例32岁女性患者，先出现右中腹部绞痛，呈阵发性，伴右腰部放射痛，尿常规见潜血弱阳性，体格检查仅有右下腹压疼，经泌尿系彩超及妇科检查无异常发现，后经腹部平片发现右下腹有2个密度增高阴影，行剖腹探查，证实为阑尾结石继发急性化脓性阑尾炎。

1.4 以腹泻为主诉 2例以反复腹泻为主要症状的患者：1例为女性，20岁，腹泻5天为主诉入院，1例为男性，43岁，腹泻3天为主诉入院。两人入院前均有进食冰冷食物史，按胃肠炎给予药物治疗，效果不佳。入院后体格检查发现体温增高至38.5～39℃，腹部弥漫性压痛及反跳痛，腹肌紧张。剖腹探查术证实为阑尾坏疽穿孔、引起盆腔积脓，故主诉为腹泻的患者亦应考虑到化脓或者坏疽性阑尾炎。

1.5 压痛部位的变化妊娠子宫推压或者先天性高位阑尾，压痛点可在右中腹部或者右上腹位置,要进行仔细的体格检查、妇科检查、超声、胸腹透视等,以排除其他疾病或生理情况（如妊娠等）,故体格检查右下腹无阳性体征的患者，也要考虑阑尾炎的可能。

1.6 体温的波动一般急性单纯性阑尾炎，体温可能正常。化脓性、坏疽性、阑尾炎及阑尾穿孔者，继发化脓性门静脉炎者，有的体温高于39.5℃，但也有体温过低者（可能与体质有关）。有4例患者体温均低于36℃，因临床表现支持阑尾炎的诊断，后经手术证实为阑尾炎。

1.7 血常规检查白细胞计数正常或偏低。急性阑尾炎大多出现血白细胞计数增高，但本研究中3例患者（其中单纯性、老年性、化脓性阑尾炎各1例）白细胞不高，吴在德[2]在外科学论述：阑尾炎患者白细胞计数可以增高、正常或者减低。故血常规白细胞计数不高，不能排除急性阑尾炎。

1.8 尿常规检查隐血阳性。有腹痛的患者伴有血尿，常为泌尿系结石引起，但后位阑尾炎贴近输尿管时，也可表现为镜下血尿。故出现血尿的患者不能排除阑尾炎。

1.9 右下腹包块 1例55岁的女性患者，以右下腹痛伴发热5天为主诉入院。平时体质较差，消瘦，右下腹局限性包块，压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。B超发现右下腹一囊实性包块，白细胞计数高。考虑回盲部肿瘤合并感染。行剖腹探查术，发现为阑尾坏疽穿孔合并周围脓肿。故老年、消瘦、体质差患者，发现右下腹包块不能单纯考虑回盲部肿瘤。