口腔正畸微种植体支抗技术的临床应用体会

刘 宏

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

口腔正畸治疗中支抗的控制是决定矫治成功与否的一个重要因素〔1-2〕。近些年来，种植体支抗因其可提供最大支抗，不依赖患者合作及可简化治疗过程等优点得到了广泛应用。作者回顾2008年6月至2011年2月治疗完成的11例病例，患者因需最大支抗矫治而选用了微种植体作为支抗，经治疗均取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 11例均为需要强支抗矫治患者，男2例，女9例，年龄11～44岁，平均27.5岁。 临床表现为AngleI错合5例，其中双牙弓前突2例，上牙弓前突1例，上颌中线偏移1例，17牙伸长和46、47正锁合1例；AngleII错合2例，其中上牙弓前突1例，下颌前牙重度拥挤1例；AngleIII错合4例。所有患者无进展期牙周炎、牙龈炎及口腔黏膜病，无全身系统性疾病，口腔卫生保健正常。治疗前后及植入微种植体前后均拍摄曲面断层片及根尖片，甚至CT片。

1.2 治疗方法 术前预备：所有正畸病例均采用直丝弓矫治技术，一般应完成牙弓整平、排齐，在准备进入关闭拔牙间隙阶段，每个病例术前均常规拍摄曲面断层片和根尖片，以了解种植体植入部位的骨组织情况，并确定植入的部位、角度、方向和深度，确定避开牙根、上颌窦等组织。

微种植体植入：确定微种植钉植入部位（可将黄铜丝结扎于两牙间辅助定位），一般上颌在第1磨牙和第2前磨牙牙根之间，下颌在第1磨牙和第2磨牙牙根之间，于附着龈距龈缘约5 mm处常规消毒后作切口切开黏骨膜3 mm左右，剥离显露骨面（可预备陷窝），将自攻型微种植钉装于手柄镙丝刀上，选择植入角度（上颌与齿槽骨表面成30°～40°；下颌与齿槽骨表面成10°～20°）植入微种植钉〔1-2〕。 术后摄根尖片或CT以确定与牙根的关系是否正常，并进行口腔卫生宣教，根据需要行术后抗感染治疗。共植入微种植钉25颗，所选材料为国产宁波慈北口腔器械有限公司生产的自攻型钛合金螺钉，直径为1.6 mm，长度为9～11 mm。

微种植体载力：微螺钉种植体植入后2周复诊时检查种植体固位良好，牙龈无红肿，即可用拉簧或橡皮链载力，开展牵引尖牙远中移动、关闭拔牙间隙、内收前牙、移动整牙列调整中线偏移、直立磨牙解除锁合和压低磨牙调整咬合等。每月复诊1次，力值一般在400 g以内〔3〕，视植入部位、牙齿移动、牙弓变化以及患者反应情况而调整施力。

微螺钉的取出：在种植支抗矫治达到目标后，即可取出种植体，用手柄镙丝刀套住微螺钉的头部，向逆时针方向旋转取出，创口无需特殊处理，几天后一般会自行愈合。

2 结果

所有患者在3～11个月的治疗时间内良好地耐受了微种植体，植入部位未发生不可复的损害和畸形，邻牙牙髓测定无异常。其中8例患者微种植体保持稳定，待矫治结束后顺利取出。3例患者共计3颗微种植体在矫治期间松动脱落，1例1颗重新植入；2例2颗微种植体放弃再植入，改为传统矫治，但由于治疗已近尾期而未作其它支抗侯选，仍取得满意效果。所有患者在矫治结束后，均不同程度达到了各自具体的矫治目标，磨牙关系中性，覆合覆盖正常，牙列排列整齐，咬合关系协调，咀嚼功能良好，面形满意或大为改善。

3 讨论

错颌畸形是口腔科常见病、多发病。支抗控制是矫治方案设计和治疗过程中必须顾及的重要方面，稳定而有效的支抗设计是正畸治疗成功的基础〔4〕。在传统的治疗方案设计中，常用的支抗控制方法有口外弓、Nance弓、横腭杠、颌间牵引以及追加支抗牙数等。这些方法在很大程度上都需要患者良好的配合，所以支抗效果难以保证，甚至可能导致矫治失败。因此，需要寻找具有稳固、生物相容性好、舒适等特点的口内支抗。微螺钉种植体即基本可满足这些条件，它利用骨骼作为支抗直接连续不断施力，解决了必须依赖患者依从性的难题〔5-6〕，保证了正畸治疗的效果和矫治目标的实现。

正是由于使用了种植支抗，某些矫治病例变得不再困难或难度大为降低，而这在传统矫治方法中是时常让正畸医师棘手的难题。例如，双牙弓前突，中线严重偏移，牙齿伸长，锁合关系，牙列反合关系，以及牙列极其拥挤等等情况，在传统矫治方法中就极显困难。作者报道的病例也正是如此。这些病例，如双牙弓前突，拔牙矫治在所难免，其拔牙后所提供的宝贵间隙不得丢失，几乎需全部用于矫治目标的实现，而这种精确的矫治只有种植支抗才能做到，传统的矫治方法因或多或少都会有支抗丧失〔5-6〕而使得正畸医师疑难不已。再如中线偏移，1例病例只需在中线不协调的牙弓上设置种植支抗，较容易就挪动牙列而调整对齐中线，且效果稳定，避免了传统矫治中常出现的牙轴及咬合平面偏斜等副作用。在矫治锁合和牙伸长的病例时，1例19岁的男性患者右侧后牙正锁合，于46、47颊侧牙间植钉1颗同时颊向移动竖直两牙而解除锁合关系，避免了传统矫治中会使相关牙伸长的副作用以及需要患者配合很长时间才能实现的矫治目标。同是该患者，17牙伸长，在其颊、腭侧各植钉1颗，对称性同时施力压低其牙，疗效简捷。在反合牙列的矫治病列中，3例在下颌双侧植钉用于牵引内收前牙列纠正反合关系，并不担心下颌后牙会前移而加重III类磨牙关系以及下颌在合间III类牵引时逆时向旋转问题。1例13岁女性患者前牙反颌，设计拔除下颌双侧第8恒牙胚并双侧植钉远中移动整牙列（上颌同时配合头帽前牵引）而纠正反合，效果非常好，不但保全了正常解剖牙合，而且面型的掩饰效果也令患者很满意。所以，微种植体支抗技术的临床应用较传统矫治方法在支抗问题上有了很大的突破，它将不但可以成为未来正畸医生的有力助手，还将对正畸矫治方案的制定产生重大的影响。

临床上，微种植体支抗技术的临床应用适应征可以在以下方面选择〔7〕：①矢状方向的牙颌问题，如牙弓前突明显的拔牙矫治病例；②垂直方向的牙颌畸形，如轻中度的骨性开合，通过压低后牙矫治的病例；③冠状方向的牙颌畸形，如严重中线偏斜的拔牙矫治病例；④其它：如因牙缺失、牙周疾患缺少足够数量支抗牙的病例也可采用种植体支抗辅助矫治。

在确定微种植体植入部位时，由于其体积小，可根据矫治需要，颌骨的大部分区域均可植入微种植体。上颌骨可植入于梨状孔下方隆起、颊侧牙槽骨、颧突的下缘、磨牙区腭侧的牙槽骨、上颌结节、腭中缝等部位；下颌主要种植部位有牙根间的牙槽骨、磨牙后垫区域、下颌骨体部及颏部。但需要考虑矫治方案设计、支抗需求、患者年龄、植入区骨皮质厚度、骨形态、软组织特征及厚度和解剖结构等因素，对微种植体的植入稳定性、安全性和有效性有着重要影响。本组治疗开展中有3颗螺钉脱落，脱落率为12%。观察到主要是种植体周围炎症导致脱落；也可能是施力不当，载力过大超出一般正常范围所致。微螺钉的脱落影响着微种植支抗的矫治效果和效率。有研究〔8〕认为，不论是否即刻载力，负荷大小是影响微螺钉稳定性的重要因素之一。微螺钉的脱落率与植入部位皮质骨的厚度密切相关，位于骨皮质内的微螺钉，其支抗稳定性明显高于部分穿过骨皮质且尖端进入骨松质的微螺钉。在临床上微螺钉即刻载力仍存在较高的风险，如采用即刻载力则应选择植入部位骨皮质厚度足够或是骨质密度较高的部位，或给予较小的负荷，以获得微螺钉的支抗稳定性。另外，由于成人的骨质厚度和骨松质密度均大于儿童，所以成人患者比儿童更适合种植支抗，其植入后的稳定性也较高，而性别与其稳定性无明显关系；微种植体植入于附着龈区不易发生种植体周围炎也有利于其稳定性〔3〕。临床上最常用的种植区域是颊侧牙槽突区。研究〔3〕也显示，在上颌颊侧区域，最佳的根间植入位置是第2前磨牙和第1磨牙之间距离牙槽嵴顶5～8 mm；在下颌颊侧区域，最佳的根间植入位置位于第2前磨牙和第1磨牙之间，或者位于第1磨牙和第2磨牙之间，而距离牙槽嵴顶约11 mm。一般上颌骨种植体植入的角度和牙长轴成30°～40°，下颌角度是10°～20°。 这样有利于微种植体植入手术的安全性，以防损伤相邻组织和器官，如损伤牙根，至关重要。

微种植体支抗可分为微螺钉种植体和微钛板种植体，从目前的流行趋势看，使用最广的是微螺钉种植体。而以钛合金螺钉最为广泛使用〔9〕，因为钛有很好的生物相容性与合金的坚韧性互为弥补。但仍应十分注意其脆性容易折断，特别是下颌骨体密质骨区植入时易于折断。本治疗中也曾发生1例下颌骨区植入时断钉情况，虽经努力取出了断钉头，但给医患均带来心理压力。这说明正畸种植体材料学研究在满足自攻型微种植体对强度特殊要求上仍有待进一步提高。

研究〔10〕证明，0～400 g矫治力不影响种植体支抗的稳定性。可见种植体支抗完全可以承受一般的正畸力，能满足临床需要。微种植体作为稳固的口内支抗，它简化了矫治器的设计，使疗程缩短，不依赖于患者的依从性而保证了正畸治疗的效果，完全可以解决临床支抗存在的问题，实现常规方法较难达到的矫治目标和效果。当然，该讨论病例尚少，更多经验会在将来不断总结。另外植入微种植体是常规治疗之外的有创手术，会增加患者精神负担；因此，在临床应用中要严格选择适应症〔7〕，并要按手术风险高度重视防治并发症〔3，11〕。

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