PFNA治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折疗效分析

马利武，张继源

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

随着社会发展，人们生活水平的不断提高，老年人口逐渐增多，人口老年化带来的骨质疏松性骨折发病率越来越高，股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤，发病率大约占股骨近端骨折的一半，占四肢骨折的3.57%〔1〕。根据统计全世界每年发生股骨近端骨折的老年患者大约一半为股骨粗隆间骨折，同股骨颈骨折相比较，股骨粗隆间骨折发病的平均年龄更高，患者全身状况更差，因此预后也较差〔2〕。采用牵引、外固定制动、外敷中草药等保守治疗，虽然长期卧床牵引骨折能够愈合，但往往容易引起心肺功能下降，褥疮、泌尿系感染和坠积性肺炎等并发症发生，严重威胁患者生命，因此现多主张早期手术治疗〔3〕。股骨近端髓内钉（PFNA）内固定手术较板钉内固定缩短了力矩、减小了力臂，从而避免了因为传统的钢板螺钉内固定出现的螺钉松动、滑脱或断钉现象，尤其年龄较大伴骨质疏松严重患者，股骨颈内植入的中空拉力螺钉容易发生松质骨切割情况，早期功能锻炼过程中常常出现中空拉力螺钉穿出于股骨头，损伤髋臼，患髋持续疼痛，功能障碍等并发症发生，最后造成内固定失败。我院自2007年3月至2011年8月应用PFNA治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折22例，取得良好效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者22例，男性12例，女性10例，平均年龄68（ 63～84）岁。 其中车祸伤7例，坠落伤5例，跌倒跌伤10例；左侧13例，右侧9例；受伤后到手术时间1～4 d（平均3 d）。手术时间80～130 min。骨折分型（ 根据AO分型）：31A1型10例，31A2型8例，31A3型4例。所有患者均得到随访，随访时间11～26个月，平均13个月。

1.2 手术方法 手术切皮前0.5 h常规使用抗生素，采用腰麻或连续硬膜外麻醉，麻醉好后改为健侧卧位。以大粗隆外侧纵形小切口显露骨折处及大粗隆尖端内侧，清理骨折断端嵌压的软组织，对骨折端附近的软组织不予剥离，尽量保留骨膜的完整性。在直视及C型臂X光机透视下复位骨折，充分暴露大粗隆尖端及内侧，用标记导引针从大粗隆尖端内侧进入到股骨中上交界处，C型臂X光机透视下证实导引针位置满意后，用开口器顺导引针钻孔，根据所选直径打入髓内钉，C型臂X光机透视证实位置满意后，从定位孔打入2枚导针。术中透视证实骨折复位及内固定物位置良好。以2枚合适的锁钉拧入股骨颈到股骨头下约1.0 cm，最后锁定远端2枚锁钉，放引流管后缝合伤口。术后继续使用抗生素5～7 d，24～48 h拔除引流管。术后24 h开始进行肌肉自主舒缩活动和髋关节被动功能锻炼。骨折移位轻、固定牢靠的患者术后3～5 d鼓励扶拐部分负重或站立；骨折移位重、且骨折较碎、固定牢靠度稍差患者在3～5周后开始扶双拐下地，肢体部分负重活动。

1.3 结果 本组病人术后切口全部达到1期愈合，无感染及下肢静脉血栓形成。1例82岁骨质较疏松患者术后5月出现PFNA近端锁钉穿出于股骨颈外少许，但是患髋活动恢复良好，12个月后骨折愈合好给拆除内固定物，患髋功能活动恢复良好。3例PFNA位置偏高，2例PFNA位置稍低，对患髋功能活动无影响，未给特殊处理。本组病例术后下床负重时间最早为3 d，最晚13周，经11～26个月术后随访，骨折全部愈合，13例已经取出内固定，患肢功能活动恢复满意。无骨折不愈合或髋内翻发生，也无内固定物松动及折断等并发症发生。

2 讨论

绝大多数老年人骨质疏松比较明显，股骨粗隆间骨折是常见的骨折之一，即使低能量外伤也可导致股骨粗隆间不稳定骨折〔4〕。老年患骨折后长期卧床，常出现各种并发症，威胁患者生命，国外报道10%～20%老年患者在骨折后1年内死亡〔5〕，近几年来由于技术和内固定设备的不断改进，手术安全性有了很大的提高，手术比非手术治疗的风险更小〔6-7〕，既往报道老年人股骨粗隆间骨折后采用牵引治疗死亡率达34.6%，手术内固定治疗死亡率仅为17.5%〔8〕。PFNA内固定治疗对于股骨粗隆间各种类型骨折都适用，特别是对骨质疏松的老年人，内固定物在早期活动和负重时不易脱出，符合生物力学要求，可大大降低髋内翻发生几率〔9〕。早期负重功能练习，可以改善髋关节功能，减少并发症的发生，降低病死率及伤残率，尤其对粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢体缩短〔10〕。对于老年人股骨近端骨折早期手术、早期功能锻炼的治疗原则已得到广泛认可。对于手术时机，目前仍有争议，既往认为24 h内手术可能增加手术死亡率，Zuckerman等〔6〕的研究表明，受伤后延迟手术时间超过3 d病人的死亡率将会增加1倍，本组患者手术时间为1～4 d（平均3 d）。根据患者骨折类型采用不同手术方式，绝大多数骨折目前都主张采用切开复位内固定手术治疗。目前临床上常用的内固定器械有钉板系统和髓内钉系统，钉板系统中动力髋螺钉（DHS）系统应用最为广泛，但是DHS系统仍然有两个方面缺陷需要解决：一是股骨颈长度变短，肢体短缩；二是固定不稳定骨折，特别是有后内侧皮质缺损的骨折时，应力容易集中在钉板处，导致螺钉切割股骨头或钢板疲劳断裂。采用PFNA髓内固定靠近负重线，力臂缩短、扭矩减少、应力降低，解决了DHS系统应用中两个方面的缺陷。伽马（Gamma）钉被广泛应用于各种转子间骨折，但该手术股骨干骨折的并发症较高，操作困难，很难达到准确的植入，导致一部分患者螺钉切割股骨头穿出于骨皮质外。除EvansV型骨折外，Gamma钉与DHS相比并无优势，失血和手术时间反而更多〔11〕。 Seral〔12〕等认为，Gamma钉和PFNA都有一个重要的在骨骼上的应力再分配，但是Gamma钉的高峰应力再分配比较高，抗旋转能力差，Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂，股骨头坏死的发生及并发症率高，骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出，Gamma钉主钉粗大的尾端（17 mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。PFNA在骨折处的移位比较小。PFNA对Gamma钉的缺陷作了改良，髓内钉直径减少，不必扩髓，钉外翻角度减少，增加锁钉孔与钉尾距离，锁孔改为滑动孔，降低了应力，股骨颈近端增加防旋螺钉，平均力臂减少，抗旋、抗拉、抗压的强度均提高。PFNA同Gamma钉一样内固定手术切口小、创伤小、对外骨膜影响小，利于骨折愈合，且具有生物学优点〔13-14〕，为中央型固定，手术操作简单，不需完全暴露骨折处，手术时间明显缩短，术中出血也明显减少，可以大大减少高龄患者的手术并发症和死亡率。但PFNA有螺旋刀片切出股骨头等并发症发生情况，Meredd等报道2例患者分别于术后4周和6周PFNA刀片切割股骨颈后从股骨颈上方翘出〔15〕。股骨头颈切割是因为股骨头颈骨折块内翻旋转后倾的结果，由不断进行的循环负重导致股骨头前上部分穿孔所致，我们认为这可能由骨折复位质量差和刀片置人股骨头前上方有关。本研究认为患者多为高龄患者内固定物一般不用取出，术中如果尾帽拧入困难放弃植入尾帽并不影响疗效，但如出现螺旋刀片切出股骨头等并发症可能导致再次手术时主钉取出困难，而且有报道指出内固定取出后可能发生股骨颈骨折〔15〕。

发生股骨粗隆间骨折的老年患者多伴有多种内科疾病，代偿功能较差，手术前必须全面考虑患者的年龄、全身情况、骨折类型和骨质疏松程度等因素。患者能耐受的情况下，尽量早期选择适当的内固定方法治疗骨折。PFNA的设计更适合于骨质疏松性骨折，尤其是不稳定性股骨粗隆间骨折。通过防旋转股骨近端髓内针（PFNA）内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折的临床应用，PFNA具有的很好的生物力学优点及防旋转特性，且PFNA手术具有操作简单，手术时间短，不需完全暴露骨折处，创伤小，术中出血少，术后并发症发生率低，术后患者髋关节功能恢复较好等特点。本组病例无并发症发生，这可能和手术者手术操作及本组患者受伤后选择手术时机较好有关。笔者认为高质量的骨折牵引复位、器械精确组装和正规操作，术后根据复查X线片指导离床负重活动，是防止术中、术后并发症发生的关键。PFNA对治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折具有明显优势，是一种值得推广应用的有效治疗股骨粗隆间不稳定骨折的手术术式。

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