以甲沟炎为早期表现被误诊为糖尿病足的晚期黑色素瘤1例

关小宏 吴石白 杨彩哲 王莹

严重的糖尿病足会造成患者截肢甚至死亡，美国有资料统计，在各种非外伤性截肢中，因糖尿病足截肢占50%以上［1］。因糖尿病足致残率高、对患者危害大，已经引起广大医务工作者和糖尿病患者的极大关注。然而，在以足部溃烂为主要表现的糖尿病患者中，仍有肿瘤患者混淆其中，容易造成误诊误治。本文就1例1年前以甲沟炎治疗创面经久不愈后以糖尿病足进行治疗的病例患者给预报道，以提醒糖尿病足工作者。

1 临床资料

患者，女，有糖尿病病史8年，右足破溃1年。1年前右足第一趾内侧无诱因出现肿痛，在当地诊断为“甲沟炎”，给予局部换药并口服抗生素治疗，趾甲自行脱落，创面愈合，但无新甲生长。4个月前再次出现右足第一趾肿痛、溃烂并有液体渗出，自己换药无效，就诊于某县人民医院，经过抗感染、改善循环等综合治疗，创面仍迁延不愈，转至市医院后给予中药换药治疗，创面逐渐减小，但仍不断有渗血、渗液，为进一步治疗来我院就诊，2011年9月21日收住入院。

查体:体温36.3℃，脉搏96次/min，呼吸 22次/min，血压156/88 mm Hg。身高 170 cm，体重 66 kg，体重指数(BMI)22.8 kg/m2。自动体位，查体合作，神志清楚。心、胸、肺、腹查体无异常。右侧腹股沟可触及数个大小不等淋巴结，最大约1.5 cm×2 cm，最小约“花生米”大小，质韧，无压痛，活动度稍差，周围皮肤无红肿。右足第一趾高度肿胀，呈“蛇头状”皮肤呈暗红色，趾腹部分皮肤颜色变黑，趾甲缺如，残端可见一处类圆形创面，约1.5×1.0 cm2，有脓血性分泌物，创面周边组织增生，触痛明显，被动活动跖趾关节时患者诉疼痛明显，创面底部可探及骨质，其表面粗糙不平。入院后查血常规、生化全套、血沉及肿瘤标志物均正常;胸片、腹部超声未见明显异常;足部平片示:右足诸骨骨质疏松，关节间隙未见明显狭窄，第1趾远节趾骨骨质吸收，周围软组织密度增高。于2011年10月17日行，右足第一跖趾关节离断术+清创术，病理报告:恶性黑色素瘤，残端未见肿瘤细胞(图1)。

根据恶性黑色素瘤容易转移之特点进一步做了全面检查，胸部CT示:双肺多发散在大小不等结节影，考虑为多发转移灶;B超示:肝内多发类圆形低密度影，右侧腹股沟可见多个异常淋巴，部分融合;全身骨扫描未见异常。10月31日行腹股沟淋巴结穿刺，病理报告为恶性黑色素瘤。

图1 病理:恶性黑色素瘤

10月31日开始肌肉注射α-干扰素2b 300 U 1次/隔日。用药期间出现白细胞减低，给予升白药物治疗后白细胞升至正常。患者一般状况尚可，生命体征平稳。2011年11月11日出院，出院诊断:1、右足恶性黑色素瘤肺转移、腹股沟淋巴结转移;2、2型糖尿病;3、2型糖尿病性周围血管病变;4、2型糖尿病性周围神经病变。

2 讨论

恶性黑色素瘤，可发生于身体的任何部位，有学者报道90%发生于皮肤，也可发生于肢端、足跟、足底、头颈、躯干及脏器，在我国虽是一种少见的恶性肿瘤，但近年来发病率有逐渐增高趋势。北京肿瘤医院资料(2003～2006年)，恶性黑色素瘤的中位发病年龄为51岁，其中60岁以上老年患者占33%［2］。甲下黑色素瘤很容易被误诊，多数患者以甲沟炎，甲下感染等就医，反复拔甲、切开引流对病灶长期刺激直至出现变黑等典型体征才引起重视，失去了早期手术的时机。而无色素型甲下黑色素瘤，其早期表现更不能早期做出诊断，常与指端感染相混淆，只有做出病理活检才能明确诊断，但病理取材不当也可漏诊。

本病例患者在1年前无明显诱因出现右足第一趾内侧肿痛，在当地医院就诊，被诊断为“甲沟炎”，给予口服抗生素和局部换药治疗，趾甲自行脱落后创面愈合，但无新甲生长。4个月前再次出现右足第一趾肿痛、溃烂并有渗液，自己在家换药无效后转县人民医院，经过抗感染、改善循环等综合治疗创面仍不愈合。转市医院后给予局部中药换药治疗，创面有减小，但仍不断有渗血、渗液。误诊误治1年后入我院，给予行右足第一跖趾关节离断术+清创术，诊断为恶性黑色素瘤并淋巴结及双肺转移。

田峥巍［3］报道的7例甲下黑色素瘤误诊的情况也是按“甲沟炎”行拔甲或切开引流治疗或外伤后创面不愈合做病理才确诊为恶性黑色素瘤的。孙东杰等［4］报道的100例肢端恶性黑色素瘤中，肿瘤原发于足的72例占72%，其中拇趾甲下12例占 16.7%。

黑色素瘤是一种恶性肿瘤，研究证实肿瘤具有较高的增殖性、显著的耐药性和易转移致死等特点。尤其耐药性给临床治疗带来极大的困难。一旦确诊发生转移即无有效的治疗方案，预后极差，数月内多数死亡，生存期2～7个月，仅13%存活期大于1年［5］。恶性黑色素瘤恶性程度较高，但早期临床症状轻微，容易忽视，就诊时往往已到中晚期。而有90% ～95%的早期恶性黑色素瘤患者经过手术治疗是可以治愈的［6］。

为了防止在临床上出现恶性黑色素瘤被误诊误治而影响患者功能和生命预后，也为了防止使糖尿病足治疗有的放矢，我们有如下建议。(1)对糖尿病病足患者，经过抗感染、改善循环等综合治疗创面仍迁延不愈者，应取病理检查，以排除恶性黑色素瘤可能。(2)对创面不整，肉芽组织松脆，不断有渗血、渗液的糖尿病足，最好早做病理检查，以免耽误治疗。(3)对门诊行拔甲术、切开引流术、换药治疗3月无效，且出现甲床及甲周组织广泛溃烂，无黑褐色变，创面不整，甲板缺损，肉芽组织松脆，腋下淋巴结肿大的病例应警惕恶性黑色素瘤之可能。(4)对于经常规治疗无效，无论有无色素沉着的甲损害患者均应做病理检查。取材要充分，够深度，必须包括甲床生发基质，该部位为甲下黑色素瘤的起始部分。甲下黑线不一定全是甲下黑色素瘤，但应取病理检查以免误诊。(5)为减少转移性肿瘤的致死率，最好是在发现临床可确诊的转移性病灶前，应用预防性化疗控制微转移，因此选择一种有效的化疗方案或药物来控制肿瘤转移是至关重要的。

该患者1年内右足第一趾反复肿痛、溃烂，按“甲沟炎”给予抗炎和局部换药，治疗效果不好只是固直地更换治疗方法，没有进行组织活检进一步明确诊断，造成了的，当我院手术切除患趾后则被证实是恶性黑色素瘤，并有了淋巴结及双肺转移，患者生命预后不良。

1 杨卫东，董玉金，孙焕伟，等.糖尿病足溃疡的外科治疗.河北医药，2007，29:464.

2 储大同主编.老年肿瘤学.第2版.北京:人民卫生出版社，2009.127-133.

3 田峥巍.甲下黑色素瘤误诊分析(附7例报告).中国综合临床，2001，17:522-522.

4 孙东杰，高天文，李春英，等.肢端恶性黑色素瘤100例临床和病理分析.中华皮肤科杂志，2003，36:556-558.

5 Schmittel A，Bechrakis NE，Martus P，et al.Independent prognostic factors for distant metastases and survival in patients with primary uveal melanoma.Eur J cancer，2004，40:2389-2395.

6 Neale MH，Myatt NE，Koury GG，et al.Comparison of the exvivo chemosensitivity of uveal and cutaneous melanoma.Mealnoma Res，2001，11:601-609.