手术治疗胰十二指肠损伤11例

詹敏

手术治疗胰十二指肠损伤11例

詹敏

目的：探讨胰十二指肠损伤的治疗方法。方法：11例胰十二指肠损伤患者，行十二指肠单纯缝合、用膜覆盖术治疗2例，行十二指肠缝合、带血管空肠浆肌瓣覆盖修补2例，带血管空肠片镶嵌裂口缝合2例；行胰裂伤缝合术4例，胰体远端切除术1例。结果：11例中10例治愈，术后胰瘘3例，十二指肠第三段破裂漏诊死亡1例，术后肠梗阻再手术1例。结论：胰十二指肠损伤的治疗应根据损伤部位、程度、范围、局部和全身情况选择合适的术式，有效地十二指肠减压、腹腔引流是手术成功的关键。

胰损伤；十二指肠损伤；外科治疗

上腹部钝性暴力或锐器（枪弹）伤，可能损伤胰、十二指肠，术前明确诊断率低，后果严重，手术复杂。我院自1990年3月—2010年11月收治胰、十二指肠损伤11例，报道如下。

1 临床资料

本组共11例，男性9例，女性2例；年龄7～57岁，平均年龄33.9岁。其中闭合性损伤9例，开放性损伤2例。致伤原因中，交通事故伤6例，上腹部暴力伤3例，刀刺伤1例，枪弹伤1例。

2 方法和结果

损伤部位、损伤分级[1]、合并伤、治疗术式、并发症、治疗结果汇总见表1。

表1 11例胰十二指肠损伤部位、损伤分级、合并伤、术式、并发症及治疗结果

3 讨论

胰十二指肠因位置深，损伤机会少，一旦损伤，因缺乏特征性临床表现，早期很难明确诊断。本组无1例术前作出诊断，均以内出血或空腔脏器破裂行剖腹术而发现。因此，凡有上腹部外伤史者，均应考虑胰十二指肠损伤的可能，必须完善各项检查，高度怀疑者需手术探查。探查应全面、仔细，尤其位于后腹膜脏器的检查，术中不能满足于已明确损伤脏器的处理。本组例3，进腹腔即明确胃体前后壁贯通伤，行胃壁修补术，关腹前再次逐一脏器检查，发现胰体上缘裂伤。本组例7伤后右腰背部胀痛剧痛，术中见右中上腹膜后巨大血肿，疑右肾损伤，切开后腹膜检查肾脏完好，遂置管引流结束手术。术后发热，腹膜后引流管流出大量含胆汁样脓液，方想到十二指肠损伤，再次手术证实十二指肠第三段破裂，死于并发症。术者对腹膜后十二指肠损伤认知不足，而致检查不全面、漏诊，教训深刻。剖腹术中发现腹膜后广泛血肿及肠系膜根部血肿，应切开后腹膜探查十二指肠，采用Kocker法探查十二指肠第二段，Cattell法即通过升结肠外侧腹膜切开翻转右半结肠和部分小肠探查十二指肠第三、四段，并可经胃管内注入亚甲蓝，通过蓝色染料的外溢，有助于十二指肠裂损部的发现。本组1例术中用此方法发现裂损部位，明确了诊断。

一旦明确胰或十二指肠损伤时，必须及时处理。胰腺浅表裂伤或胰实质裂伤，无胰管损伤者，用不吸收丝线缝合，术中应彻底清创，去除挫灭失活的胰组织，止血应严密，活动性出血作缝扎止血，创面渗血电凝止血，胰周置管引流。胰尾裂伤合并脾破裂者，由于脾脏对人体的诸多重要功能得以认识，在“抢救生命第一”的原则下，力争保脾[2]，胰损伤行修补术。本组4例胰裂伤行修补术，脾脏上极破裂1例修补保脾术。3例术后胰瘘，经25 d～7个月引流治愈。张跃等[3]报道，行远端胰体切除保留脾脏，保脾成功率达100%，仅1例发生胰瘘，值得重视。脾碎裂伤即使胰尾裂伤不十分严重，仍应行胰尾、脾切除，而不单独行脾切除、胰腺裂口缝合修补。因切除后，胰尾血供减少，影响组织愈合，易坏死并发胰瘘，增加腹腔感染几率。本组1例行脾、胰尾切除，术后无胰瘘。近胰头的重度裂伤伴胰管损伤者，可缝扎近端胰管及断面，胰体远端断面作胰管空肠Roux-en-Y式吻合术，免于切除胰腺，导致功能不足。

十二指肠损伤修复术式较多，但应视损伤部位、程度、范围、局部和全身情况，选择合适术式。本组行单纯缝合、网膜覆盖术2例，十二指肠缝合、带血管蒂空肠浆肌层瓣覆盖2例，带血管蒂空肠片镶嵌裂口缝合2例，术后无肠瘘。我们认为，十二指肠损伤时间在8 h以内，裂口小于2 cm，作单纯缝合或加网膜覆盖；十二指肠裂口较大，但肠裂损伤局限，则行裂口修补后，再取带血管蒂空肠浆肌层瓣修补；肠裂裂口大且损伤广泛者，则取带血管空肠片修整后镶嵌裂口缝合，修补后均应作三管造瘘术。在处理十二指肠伤口时，不拘于只选横缝，但伤口缘坏死组织应彻底清除，保证良好血供，遇活动性的黏膜下出血，行电凝或0号丝线“8”字缝扎止血，作一层缝合并浆肌层瓣覆盖，术后既安全，也不因组织内翻造成肠腔狭窄。本组2例肠壁纵行破裂，其中1例伤口达3.4 cm，作一层纵行缝合术后良好。无论哪种类型缝合，都要求在无张力状态下完成，必要时作kocher方法松解十二指肠。十二指肠复杂损伤，可采用十二指肠憩室化方法治疗[4]。

胰、十二指肠损伤，不论施行何种术式，术中彻底清创，有效的十二指肠减压及腹腔腹膜后引流十分重要。并发胰瘘时，应保持引流管通畅，有效的抗生素使用，加强营养支持，多能治愈。

[1]徐定银，戴华卫.闭合性胰十二指肠损伤的诊治[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16（6）：688-690.

[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1330-1340.

[3]张跃，顾汝军，涂传金.保留脾脏的远端胰切除术治疗外伤性胰损伤[J].临床外科杂志，1998，6（4）：217-218.

[4]张立明，刘树立.外伤性十二指肠损伤的诊治及预后体会[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（5）：362-364.

（收稿：2011-09-06 修回：2011-11-02）

（责任编辑 瞿 全 屈振亮）

R657.5

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1007-6948(2012)01-0061-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.019

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