单独和联合应用孟鲁司特、沙美特罗替卡松治疗成人感染后咳嗽的疗效比较

潘殿柱，柴文戍，刘 砚，郭 莹，车丽燕（辽宁医学院附属第一医院呼吸科，辽宁锦州 121001）

感染后咳嗽（PIC）是当病毒、细菌、支原体或其他病原体所致上呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可持续3～8周，甚至更长时间，胸部X线检查无异常[1]。PIC为亚急性咳嗽的最常见病因[2]，在一定程度上影响着患者的工作、学习和生活。其发生机制主要与呼吸道感染后广泛的气道炎症所致气道上皮损伤、气道反应性升高有关。孟鲁司特为白三烯受体拮抗药，沙美特罗替卡松为长效β2受体激动药和糖皮质激素复合制剂，二者作为抗炎及扩气道药用于支气管哮喘治疗取得了明显疗效，但国内、外将这2种药用于治疗成人PIC少有报道。本研究对比孟鲁司特、沙美特罗替卡松单独和联合治疗成人PIC的疗效，以为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

参考2006年慢性咳嗽指南，选择2009－2010年我院门诊PIC患者68例，入选条件:临床表现符合PIC诊断标准:①患者出现刺激性咳嗽症状，持续3～8周（本研究选择病程在3～5周患者）；②在此次咳嗽发生前曾出现急性上呼吸道感染症状；③X线胸片检查未见异常；④排除其他导致亚急性和慢性咳嗽的病因，如慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、慢性鼻炎、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药所致咳嗽等（主要根据病史及临床症状、体征）[2]。根据咳嗽症状积分表（见表1）进行评分，选择日间或夜间咳嗽症状积分在3分以上者。依据随机数字表法随机分为3组，其中孟鲁司特组23例，男性13例，女性10例，年龄17～58岁，平均（34±5.8）岁；沙美特罗替卡松组22例，男性10例，女性12例，年龄16～59岁，平均（30±6.3）岁；孟鲁司特与沙美特罗替卡松联合治疗组（简称联合用药组）23例，男性11例，女性12例，年龄17～60岁，平均（29±4.6）岁。3组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。入组前所有患者均已签署知情同意书。

表1 咳嗽症状积分表Tab 1 Cough symptom scores

1.2 治疗方法

3组患者分别单独或联合应用孟鲁司特片（10 mg·d－1，杭州默沙东制药有限公司）、沙美特罗替卡松（1揿/次，每日2次，英国葛兰素威康制药公司，沙美特罗50 μg与丙酸氟替卡松250 μg的混合干粉剂），连用2周。如考虑存在支原体感染口服阿奇霉素或罗红霉素治疗1周；如咳嗽剧烈可口服甘草片或可待因止咳药治疗，但试验结束前日及当日不能服用上述止咳药。所有患者不能同时使用其他止咳化痰药和支气管扩张药。

1.3 观察指标

1.3.1 咳嗽症状评分。所有患者治疗前及治疗2周后均根据咳嗽症状积分表（见表1）进行评分[2]，患者的得分为日间和夜间症状得分的总和。痊愈:治疗后得分为1分或0分；显效:治疗后得分减少3分或以上；进步:治疗后得分减少1～2分；无效:治疗后得分无减少或症状有加重。有效＝痊愈+显效。

1.3.2 肺功能。3组患者在入组后治疗前及用药治疗2周后分别接受肺通气功能检查，比较3组治疗前、后FEV1/预计值、FEV1/FVC（其中，FEV1是指第1秒用力呼气容积，FVC是指用力肺活量）。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 咳嗽症状评分比较

3组治疗前咳嗽症状评分比较，差异无统计学意义；与治疗前比较，治疗2周后3组患者咳嗽症状评分均降低，但联合用药组评分降低更显著，与孟鲁司特组、沙美特罗替卡松组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。3组患者接受治疗后，临床症状有明显改善，且联合用药组较孟鲁司特组、沙美特罗替卡松组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2 FEV1/预计值、FEV1/FVC比较

3组分别有18、18、19例接受了治疗前、后的肺功能检查，由于实验条件限制未进行咳嗽敏感性检测。3组患者治疗前FEV1/预计值、FEV1/FVC都在正常范围，提示PIC患者通气功能无明显受损。3组治疗后FEV1/预计值、FEV1/FVC与治疗前比较略有改善，但差异无统计学意义；3组治疗后比较差异也无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 3组治疗前、后的咳嗽症状评分比较Tab 2 Comparison of cough symptom scores before and after treatment among 3 groups

表3 3组疗效比较Tab 3 Comparison of clinical efficacies among 3 groups

表4 3组治疗前、后FEV1/预计值、FEV1/FVC比较Tab 4 Comparison of FEV1/predicted value and FEV1/FVC before and after treatment among 3 groups

2.3 不良反应

3组在用药过程中均未发生声嘶、口腔真菌感染、胃肠道不适等不良反应。

3 讨论

大多数PIC患者都可追溯到上呼吸道感染（感冒）病史，尤以病毒感染多见。具有上呼吸道感染病史者11%～25%会发生PIC，在流行季节，PIC发生率可能高达25%～50%[3]。

本试验选择病程在3～5周，以尽可能减少病情自然好转而影响结果。目前PIC发病机制尚未完全清楚，多认为有如下因素:（1）病毒感染致下呼吸道植物神经紊乱、受体功能低下，气道易于收缩，刺激机械性受体引起咳嗽。（2）病毒引起呼吸道炎症，趋化激活炎性细胞、增加血管通透性，激素、组胺、前列腺素及白三烯等细胞因子分泌增加，刺激化学性受体，患者咳嗽敏感性增加，引起咳嗽。其中，白三烯可介导一系列的呼吸道反应，如支气管收缩、黏液分泌、血管通透性增加及嗜酸粒细胞聚集。（3）病毒使黏膜破坏、受体及迷走神经末梢裸露，黏膜对炎性物质的清除减弱，病毒使机械性受体快适应纤维反应阈值降低等因素，使受体及传导神经表现为高反应性，引起咳嗽。PIC常为自限性，多能自行缓解，通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的PIC，使用大环内酯类抗生素治疗有效，对部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂及异丙托溴铵等药[2]。也有研究认为，部分PIC患者经医务人员适当指导教育而不需用药达到自愈[4]，但临床工作中的确发现部分患者咳嗽症状较严重，上述药物不能取得良好疗效，患者也较痛苦，需加强药物治疗。沙美特罗替卡松为沙美特罗和氟替卡松的复方制剂，其中沙美特罗为长效β2受体激动药，可提供针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，氟替卡松为吸入型糖皮质激素，吸入肺内后可产生良好的抗炎作用，目前已成为治疗支气管哮喘的一线药[5]，但应用于PIC少有报道。本研究发现该药用于治疗PIC具有良好的疗效，能缓解多数患者的咳嗽症状。孟鲁司特是一种口服给药的白三烯受体拮抗药，能抑制半胱氨酰白三烯受体，阻断白三烯与其受体结合而抑制炎症反应，具有抑制气道炎症、降低气道高反应性的作用，被广泛应用于支气管哮喘（包括咳嗽变异性哮喘）及变异性咳嗽的治疗[6，7]。最近有研究发现，该药能通过抑制气道上皮细胞分泌粒-单细胞集落刺激因子、白细胞介素6及白细胞介素8等细胞因子及嗜酸粒细胞生存而降低气道嗜酸粒细胞性炎症[8]。虽然糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能降低呼吸道炎症和呼吸道高反应性，改善肺功能，从而改善患者的生活质量，但不能对抗半胱氨酰白三烯的作用，在用沙美特罗替卡松治疗的同时口服白三烯受体拮抗药孟鲁司特后，其疗效明显提高，且用药2周未发现明显副作用，提示2种药在治疗PIC方面具有协同作用，可为治疗症状较明显的PIC患者提供一种治疗选择。

因条件限制，本研究入选病例较少，且未能通过检测患者咳嗽敏感性改变，有一定局限性，有待进一步大样本深入研究。

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