临床药师参与1例冠心病并多种疾病药物治疗方案的优化及干预

李锦文（新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院药剂科，新疆博尔塔拉 833400）

冠心病患者往往伴发多种疾病，病程中多种药物联合使用现象较为普遍，易发生药物相互作用；此外，进行药物治疗的同时既要考虑药物引起的不良反应，又要兼顾近期和预后疗效。此时临床药师可以发挥药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析判断，对不合理用药进行干预，优化治疗方案，提高药物治疗的安全性、有效性。本文结合1例冠心病并多种疾病患者的用药方案进行干预并优化，探讨临床药师参与临床药物治疗的作用。

1 病例摘要

患者，男性，73岁，因活动时气喘半年，加重2周入院。患者半年前出现活动时气喘，在地方医院行冠状动脉造影术（CAG）术示:冠状动脉多支多处狭窄。诊断为冠心病，并行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。2个月前又因胸闷、头晕，伴恶心呕吐行永久性起搏器植入术，近2周来患者自觉症状加重，步行不到100米即出现胸闷气喘，无胸痛，休息后缓解，并出现晨起面部水肿、夜间小便次数增多。有高血压病史2年、2型糖尿病史3年。

入院查体:体重指数（BMI）27.0，呼吸频率（R）20次/min，脉搏（P）80 次/min，血压（BP）150/110 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神志清醒，颈静脉怒张，右肺底少许湿音，心律不齐，心率（HR）78 bpm，主动脉瓣区轻度舒张期杂音（DM），心尖部2/6 DM，腹软无疼痛，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查:心电图示房颤律，V4～V6 ST段下移0.05 MV，T波倒置；颈部超声示颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成；心脏彩超示左、右房增大，二、三尖瓣大量返流，中度肺动脉高压，左室壁运动不协调，活动僵硬，少量心包积液。实验室检查:总胆固醇（LDC-C）5.92 mmol·L－1，低密度脂蛋白（LDL）4.77 mmol·L－1，甘油三酯 1.8 mmol·L－1，其余指标均大致在正常范围。

入院诊断“冠心病、PCI术后、起搏器植入术后、心功能Killip3级、高血压病、心房颤动、2型糖尿病”。首日用药医嘱单见表1。

表1 首日用药医嘱单Tab 1 First-day medication order

2 病情评估

该患者为老年人，既往有高血压病史、2型糖尿病史、起搏器植入史、PCI术后，心电图示房颤律，V4～V6 ST下移0.05 MV，T波倒置；颈总动脉下段后壁条索状混合斑块形成；左、右房增大，二、三尖瓣大量返流；肺动脉扩张，中度肺动脉高压。BP 150/110 mmHg，颈静脉怒张，右肺底少许湿音，心律不齐，主动脉瓣区轻度DM，心尖部2/6段DM，双下肢轻度可凹性水肿。患者同时并存多种心血管病的危险因素，属于心血管病的高危个体。提示目前患者心脏扩大，心功能不全，心功能Killip3级。患者二尖瓣反流程度的改变或短暂的心律失常出现，会加重呼吸困难；液体负荷过多，肺水肿和呼吸无力会导致肺毛细血管压增高。患者有外周血管疾病、心力衰竭预后不良，易增加心血管事件的发生率。心电图示有心房颤动，发生心血管事件的危险性也增高。病情危急，若不能尽快缓解心功能不全的症状，极可能发展为严重心力衰竭或发生恶性心律失常而导致死亡。

3 治疗方案优化与药师干预

入院后，临床医师给出的治疗原则是:强心、利尿、降压、降糖、抗血小板、营养心肌、改善心功能及对症治疗。临床药师通过查看患者体征、辅助检查结果及临床诊断，查阅心血管病相关治疗指南，分析用药方案，发现多个用药问题不妥。并针对该患者的药物治疗方案提出用药调整建议，对可能发生的不良反应提出相应的预防和处理措施，优化了治疗方案。

3.1 药物治疗方案的补充优化

临床药师参考2008年中华医学会心血管病学分会《冠心病诊断与治疗指南》及2008年欧洲心脏病学会（ESC）《急慢性心力衰竭诊断治疗指南》，同时结合该患者目前病情，认为治疗方案中应加用β受体阻滞药。研究[1]表明，β受体阻滞药可改善患者的心室功能、主观感觉，减少因心力衰竭恶化导致的住院和提高生存率。患者PCI术后，有糖尿病、高血压病史、年龄≥65岁等高危因素，入院前停用正性肌力药物已大于4 d，目前病情稳定且已安装起搏器，入院心率80次/min，BP 150/110 mmHg，暂无禁忌证。建议在密切监护下，从小剂量开始使用β受体阻滞药，视患者情况，以后每增量1次或每2～4周剂量加倍，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，并长期坚持治疗。可选用美托洛尔，初始剂量6.25 mg，每日2次。

在本方案中，临床药师建议使用他汀类调脂药。2007年《中国成人血脂异常防治指南》在综合评估患者心血管危险的基础上，将患者分为低危、中危、高危和极高危4个等级，根据危险分层确定治疗目标。该患者有2型糖尿病（冠心病等危症）、PCI术后、颈部超声有混合斑块形成，生化检查:LDC-C 5.92 mmol·L－1、LDL 4.77 mmol·L－1、甘油三酯 1.8 mmol·L－1，属冠心病的极高危患者，治疗目标值确定为2.6 mmol·L－1。目前临床常用的他汀类药有:洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀及瑞舒伐他汀。在同等剂量下，其降低LDL-C作用的强弱依次为:瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀＞普伐他汀≈洛伐他汀＞氟伐他汀[2]。在体内代谢方面，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐汀均通过细胞色素P4503A4途径代谢，氟伐他汀则通过细胞色素P4502C9途径代谢，只有普伐他汀明显不通过细胞色素P450途径代谢。普伐他汀具有与其他（氟伐他汀除外）他汀类药不同的显著的亲水特性，这种亲水特性的临床意义尚不清楚。尽管他汀类药降LDL-C的作用主要是通过LDL受体实现的，但阿托伐汀与辛伐他汀在纯合子家族性高胆固醇血症中主要是通过降低肝脏中脂蛋白的合成和分泌来实现其降LDL-C水平的目标，因为这类纯合子型家族性高胆固醇血症患者肝脏缺乏LDL受体。综合考虑患者基础LDL-C水平、肝肾功能、年龄因素、治疗方案中药物相互作用因素及我院现有他汀类药品种，建议服用辛伐他汀20 mg，每晚1次。

患者心功能Killip3级，双下肢可凹性水肿。螺内酯作为醛固酮拮抗药主要是它可竞争性地抑制醛固酮与其相应受体（MR）的结合，从而减少醛固酮所引起的钠水潴留、心肌纤维化、离子紊乱、心律失常、血管损害、内皮功能失调等有害作用。从受体水平拮抗醛固酮的螺内酯，在理论上可彻底解决“醛固酮逃逸”问题，但其实际效果一样需要循证医学的验证。螺内酯利尿作用较弱，不能彻底改善患者目前钠水潴留症状，建议加用袢利尿药改善患者目前心力衰竭加重的症状。恰当使用利尿药是成功治疗心力衰竭的关键，剂量过小，导致体液潴留，降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞药的危险性；相反，使用过量，会导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生低血压和造成肾功能不全的危险。剂量应从小开始，逐渐增加，以每日减轻体重0.5～1.0 kg为宜，一旦病情控制，即以最小有效剂量长期维持。综合考虑患者经济因素，临床药师推荐使用呋塞米20 mg，每日静脉推注1次，监测体重，根据体重变化调整利尿药用量，同时监测电解质变化。

临床药师在分析患者首日药物治疗方案中发现治疗方案中的不足之处，与临床医师共同协商、沟通后，最终优化后的治疗方案被采纳。临床药师严谨的工作态度，得到了医护人员的认可，为患者提供了最经济、最有效的用药方案。

3.2 全程药物治疗中临床药师的干预及建议

第1天:患者气喘减轻，前一日腹泻2次，为稀水便，无脓血，无腹痛，查体:心脏杂音无变化，腹软，无压痛，双下肢水肿减轻，血糖8.0 mmol·L－1，白蛋白31.4 g·L－1，血钾3.02 mmol·L－1。其白蛋白低考虑同进食差及胃肠道淤血有关。药师干预:患者血钾稍低，可能与腹泻稀水便或呋塞米利尿作用有关，暂时停用呋塞米，适当补钾、止泻。建议使用氯化钾缓释片，1.0 g，每日2次，次日复查电解质。考虑到患者为稀水便，无脓血，暂不用肠道杀菌剂，可用复方地芬诺酯2片，每日3次，至腹泻控制时，即可减少剂量停药。

第3天:患者诉静息时无气喘，活动后有气短，夜间平躺时胸闷，BP 150/90 mmHg，颈静脉怒张，肺部湿音，心音钝，心率80次/min，心律不齐，腹软，肝脏剑下8 cm，压痛，下肢水肿，心脏彩超示:右房增大，三尖瓣大量返流，股动脉扩张，左室室壁运动不协调，运动僵硬，少量心包积液。药师干预:目前患者缺血性心肌病，心功能Ⅲ级明确，患者疾病多、病情重、预后较差。当日输液后，在补钾的基础上，再给予速尿20 mg静脉注射，降低心脏前负荷，次日复查电解质。

第4天:患者无明显不适，精神欠佳，不发热。BP 150/75 mmHg，神志清醒，两肺无明显湿音，心率78次/min，双下肢不肿。血钾3.49 mmol·L－1，血糖6.8 mmol·L－1，其余指标均正常。目前患者治疗基本明确，经积极药物治疗有效，继续观察病情变化。

第6天:患者未诉不适，查体:心率70次/min，BP 175/120 mmHg，双肺呼吸音清，心律不齐，双下肢无水肿，患者病情稳定，但需严密观察病情变化。药师干预:患者目前病情稳定，双下肢水肿消退，血钾趋于正常，建议停止静脉推注呋塞米，改为口服，建议呋塞米20 mg，每日上午10点服用，利尿作用最强，且不良反应轻。患者血压一直较高，建议加用钙离子拮抗药，加强血压控制，因为患者有心力衰竭症状，因此推荐在心力衰竭治疗中有循证医学证据支持的氨氯地平或非洛地平5 mg，每日1次。患者有心房颤动，应用低分子肝素已1周，建议停用，改用口服华法林抗凝治疗，定期复查国际标准化比率（INR），INR值最好控制在2.0～3.0范围内。

第9天:患者未诉不适，查体:BP 140/90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率72次/min，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，患者病情较稳定，其余治疗同前，密切观察病情。因患者心率波动大，行Holter检查。药师干预:患者应用呋塞米已多日，应复查电解质和血糖。

第11天:患者未诉不适，BP 130/70 mmHg，双肺呼吸音清，心率75次/min，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，动态心电图偶发室早，起搏心率，房颤，患者病情稳定。空腹血糖7.8 mmol·L－1，餐后血糖9.3 mmol·L－1，偏高，密切观察病情。药师干预:患者空腹及餐后血糖一直波动较大，建议加用格列美脲1 mg控制血糖，每日早餐前服用。

第13天:患者未诉不适，查体:BP 130/75 mmHg，心率70次/min，无异常阳性体征，患者病情稳定，允许出院。

4 结语

从本例患者的用药方案优化及治疗干预可看出临床药师的药学思维方式。首先，临床药师对患者成功的评估与监测需要收集和整理所有可获得的患者信息，包括全面了解患者的基本情况，如有关诊断的资料、主诉、现病史、既往史、辅助检查、实验室及其他检查结果等；其次，结合有关疾病的药物治疗指南、药物的药理、药效、药动学等对患者的治疗方案进行优化干预；最后，关注患者用药后的情况是否在向预期的方向发展，包括不良反应的预防与监测等。

本病例为合并多种疾病的患者，临床药师和医师必须同时考虑每种疾病的治疗目标及综合治疗目标。最理想的情况是采用一个简单的方案同时达到多个治疗目标，但必须确定治疗某一个问题的方案不会使另一个问题恶化或产生新问题。药物治疗过程中，药师多次发现用药问题并及时干预，提出了建议、解决方案，并对可能发生的不良反应提出了相应的预防和处理措施。在有效帮助临床医师规范化用药的同时，也提高了临床药师的药学思维能力，也更加体现出临床药师开展临床药学工作在药物治疗中的重要作用。

[1]刘坤申.心血管疾病合理用药手册[M].第1版.北京:军事医学科学出版社，2007:35-36.

[2]吴立群，秦永文，廖德宁，等.现代心血管疾病治疗学[M].第1版.北京:北京大学医学出版社，2008:166.