颈部坏死性筋膜炎并糖尿病酮症酸中毒病例报告并文献复习

顾怀宇 刘凤安 苏永进

1.北京大学深圳医院，广东 深圳 518036；2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032

颈部坏死性筋膜炎（Cervical necrotizing fasciitis，CNF）在临床上较少见[1]，目前并未见并发糖尿病酮症酸中毒的文献报道，本文就报道一例，并结合相关文献对该病进行分析，现总结报道如下，旨在增加耳鼻咽喉头颈外科医生对这一疾病的认识，提高抢救成功率。

1 临床资料

患者，男，46岁。因右侧颈部疼痛肿胀4天，于2011年7月12日入院。患者4天前无明显诱因出现右侧牙龈疼痛，未作特殊处理，疼痛加剧为右侧颈部疼痛，自服消炎药未见明显好转，右侧颈部肿胀及疼痛加重，难以张口，吞咽时咽部疼痛难以下咽，偶觉轻度呼吸困难，外院颈部CT（2011.07.12）示右咽旁脓肿。遂来我院就诊，门诊以“右咽旁脓肿，扁周脓肿”收入院，患者自起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便如常，近半年体重下降15公斤。否认糖尿病。体检：T36.5℃，P112次/min，R18次/min，BP109/80 mmHg，患者张口受限，上下门齿间约1横指，右侧软腭肿胀，悬雍垂偏向左侧，未见破溃流脓，未见明显脓点，扁桃体上未见异常分泌物，右侧颈部，上至下颌缘，下至锁骨上窝，前至胸锁乳突肌前缘，后至颈阔肌前缘明显肿胀，疼痛拒按，触之质韧，皮温稍高，颜色稍红，未见明显波动感，胸锁乳突肌下端锁骨上窝处可触及捻发音；下咽检查不能配合。初步诊断：右侧咽旁脓肿，右扁周脓肿，右颈部肿物待查。完善：血、尿常规，肝、肾功能，胸片，心电图，颈部B超，颈部CT。血常规：白细胞16.99*109；尿常规：尿糖（GLU）2＋（28mmol/L），酮体（KET）3＋（>8.0），PH 5.0；CT示：右侧咽旁间隙、颌下及右颈部软组织病变，多考虑感染性病变，蜂窝织炎可能。目前诊断：颈部坏死性筋膜炎，糖尿病并酮症酸中毒。

图1 术中切口；图2 术中缝合；图3 术后康复。

2 结 果

入院予泰能＋抗厌氧菌治疗，联合使用皮质激素等治疗。当日咽局部穿刺抽出2ml黄色脓性分泌物送细菌培养，床边备气管切开包。13日晨患者诉咽痛明显，困意明显，测空腹血糖 33 mmol/L，血压126/ 74 mmHg，急请内分泌科会诊，急查尿常规：尿糖（GLU）2＋（28mmol/L）；酮体（KET）3＋（>8.0）；血气分析（含电解质）：PCO2 19.2mmHg；PH：7.248：K+ 6.03mmol/L,予大量补液3000ml以上/日，胰岛素静点，监测血糖/半小时，复查血糖 13.1 mmol /L，尿糖（GLU）2＋（28mmol/L）；酮体（KET）2＋（4.0）；血钾 5.07mmol/L,患者精神状态明显缓解。14日血糖明显恢复，尿中仍有酮体，血常规明显感染血象，电解质尚可，急诊行气管切开＋右侧颈部切开引流并清创术，气管切开后静脉全麻，沿舌骨平面、环状软骨下缘平面及锁骨下缘平面分别行水平平行切口，分离皮下组织后即进入前方脓腔，分离胸锁乳突肌，切断后暴露下方脓腔，分离坏死组织，向上方显露二腹肌，于二腹肌浅面和深面进入上方脓腔，于下颌支浅面向上亦探入脓腔，与深面相通。沿胸锁乳突肌深面向下方分离至锁骨下方平面，见到新鲜组织为止，将脓液及坏死组织清理，术中见颈部右侧肌肉及筋膜大部分坏死，脓腔上至颅底，下至锁骨下缘平面，颈鞘未见明显破坏，尚完整，0.1%碘伏、替硝唑反复冲洗术腔，术腔放置庆大霉素，放置引流管三根，切开部分缝合包扎，出血约100ml。细菌培养为肺炎克雷伯菌，对环丙沙星、庆大霉素敏感。术后密切监测血糖、尿糖、酮体及电解质，予大量补液3000ml以上/日，纠正电解质紊乱，控制血糖，鼻饲糖尿病饮食，计24小时出入量，双氧水、生理盐水、0.1%碘伏、环丙沙星反复冲洗术腔换药，7月20日复查尿糖、酮体均为阴性，7月28日细菌培养为阴性，8月5日复查CT：右侧咽旁间隙、颌下、及右颈部、咬肌软组织病变，多考虑感染性病变，蜂窝织炎较前明显好转；B超：腮腺区炎性改变，未见脓肿。8月6日予缝合伤口，更换金属套管出院，出院后继续控制血糖，换药治疗，拔除患牙。8月15日回院拔除气管套管。

3 讨 论

3.1 CNF的概念 坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）早在1871年首先由Jones描述，1952年Wilson正式命名，是以深浅筋膜坏死为主要病变特点的感染性疾病，多发生于腹部、会阴和四肢，头颈部发病率<3.2%[2,3,4]。颈部坏死性筋膜炎（Cervical necrotizing fasciitis）是以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓性感染，病理上以皮下小血管栓塞为特征，继发大片组织缺血、坏死，起病急，发展快，容易并发中毒性休克，治疗不当或延误治疗易导致死亡[2]。

3.2 CNF的病因 颈部坏死性筋膜炎多伴随全身基础疾病，机体抵抗力下降，其中糖尿病为易患因素及预示致死性后果的最危险因素[5]，多继发于咽喉感染，咽喉、颈部外伤及手术，牙源性感染等，亦有原因不明者,多发生于成人[6,7]。常见为革兰氏阳性和阴性菌、厌氧菌混合感染，致病菌及其毒素的作用破坏组织，溶血，产酸、产气，致局部产生腐臭、脓血性分泌物，同时需氧菌与某些厌氧茵的协同作用可增强毒力，而迅速顽固地造成筋膜炎，使大片软组织坏死，邻近的肌肉也可累及[8]。

3.3 CNF的临床表现 早期主要有发热及局灶炎症，如牙痛、咽喉痛等，继之感染累及颈部皮肤，颈部肿痛明显，出现不规则红斑，而后色泽变淡，重者可出现水疱、血疱，破溃后糜烂，有渗血性水样物，皮肤坏死等，50%的患者可触及捻发音，提示有产气厌氧菌感染。并可出现吞咽困难、呼吸困难、心动过速等，随即感染沿颈动脉鞘及咽后间隙扩散进入纵隔引起纵隔炎，破溃入胸腔引起脓胸，并可全身败血症、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭。X线颈部侧位相、CT、MRI有助于早期诊断及确定病变范围。

3.4 CNF的诊断 根据起病急，发展快，颈部肿痛，皮肤色泽由红变暗，或出现水疱、血泡、坏死等，皮下有捻发音，CT检查或颈部摄片示软组织内气体征应高度怀疑本病，切开探查发现筋膜、皮下组织广泛坏死为最确切的诊断依据。

3.5 CNF的治疗 本病治疗措施：①测血糖，早期联合使用针对含厌氧菌混合感染的足剂量抗生素，待细菌培养结果调整抗生素，同时早期应用足量的皮质激素，遇糖尿病患者应慎用激素；②尽早进行手术，如遇糖尿病患者，应积极控制血糖，待血糖控制稳定后，手术治疗，常采用多个平行横行切口，相互贯通，清除坏死组织至红润出血的正常组织，给予原密封的腔隙提供氧气，有利于抑制厌氧菌的生长，术中、术后以3%双氧水冲洗和甲硝唑反复冲洗，待细菌培养结果可更换冲洗方案，处理原发感染灶，尽早拔除患牙。若遇呼吸困难或估计将不可避免引起呼吸困难，及时行气管切开术，以解除随时引起的突发窒息，术后予鼻饲饮食；③在积极抗感染的同时，治疗控制原有全身疾病，如糖尿病等，纠正贫血及水电解质平衡紊乱，全身营养支持积极的全身支持疗,以保证患者的足够营养需要；④高压氧治疗，高压氧可提高组织含氧量，直接抑制厌氧菌生长，并可增进吞噬细胞功能[8,9]。

本病在救治过程中有以下经验教训：1、病人否认糖尿病病史，入院即使用激素及含糖液体，致入院第二天患者出现昏迷，意识障碍，测空腹血糖33mmol /L，尿糖（GLU）2＋（28mmol/L），酮体（KET）3＋（>8.0），经及时抢救，至血糖13.1mmol/L，患者精神状态缓解，抢救成功，在病人否认糖尿病病史后未能及时查出患者患有糖尿病，并使用激素治疗，致患者血糖过高，危及生命。因此，入院应及时完善血糖监测；2、早期联合使用针对含厌氧菌混合感染的足剂量抗生素，待细菌培养结果调整抗生素；3、血糖控制稳定后，尽早实行手术清创，手术范围要广，彻底清除病变组织致正常组织，术中应反复冲洗；4、术后密切监测血糖、尿糖、酮体及电解质，予大量补液3000ml以上/日，纠正电解质紊乱，控制血糖，鼻饲糖尿病饮食，计24小时出入量，双氧水、生理盐水、0.1 %碘伏、环丙沙星反复冲洗术腔换药；5、出院后继续控制血糖，拔除患牙。

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