成人先天性心脏病心内直视手术的护理配合

覃庆华

(广西河池市第一人民医院，宜州市 546300)

成人先心病患者病程较长，病理情况严重，临床易继发肺动脉高压、充血性心衰、心律失常等并发症。随着病情的延长，临床救治困难增加，并发症发生率也升高[1]，对手术精度、手术时间要求高，故成人先心病患者的手术护理配合十分重要。本研究回顾性分析了我院近年收治的39例成人先心病患者，对其救治的手术护理配合做回顾性分析。

1 临床资料

我院2008年1月至2011年12月收治的心内直视下手术的成人先天性心脏病患者39例，其中男22例、女17例，年龄19～64岁，平均年龄42.5岁。39例患者均采用全麻低温体外循环下心内直视手术，其中房间隔缺损15例，房间隔缺损合并部分型肺静脉异位引流1例，室间隔缺损14例，室间隔缺损合并三尖瓣关闭不全2例，房间隔与室间隔缺损者行涤纶补片修补术或带垫聚丙烯(prolene)缝线缝合修补缺损;左冠状动脉右房瘘1例，主动脉右冠窦瘤破入右室1例，用带垫prolene缝合封闭瘘管或修复右冠窦;三房心合并房间隔缺损1例，经右房入路修复左房畸形并修补房缺;动脉导管未闭3例，在心内直视下行动脉导管垫片缝闭术;三尖瓣下移畸形并房间隔缺损1例，行三尖瓣瓣膜重建术加房间隔缺损修补术。术前心电图检查示右束支传导阻滞5例，房颤5例，频发室性早搏1例。X线胸片显示肺动脉段凸出、肺血增多38例;超声心动图检查表明38例患者有不同程度肺动脉高压;均有不同程度的心悸、气促等心功能不全症状。

2 手术配合

2.1 术前准备 手术护士术前应及时访视病人，了解病情，建立良好的护患关系，将心脏手术对患者进行简单的介绍，让患者减少恐惧感，树立信心。仔细检查耳、鼻、喉及皮肤有无感染病灶，嘱病人术前沐浴清洁手术区域的皮肤。手术护士必须参加术前病历讨论和手术方案的制订，熟悉其病理生理变化及手术要求，以利于术前做相应的准备。为防止麻醉及手术过程中因呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，接病人入室前一定要询问术前是否确实禁食12 h。术前常规用药，东莨菪碱0.3 mg、鲁米那10 mg于术前30 min肌肉注射。预防感染是心脏手术成功的重要环节，必须安排在高效空气净化的层流手术间内进行[2]。术前30 min应用预防感染药物头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g或五水头孢唑林钠2.0 g。此外，术前根据病种、手术方式准备好精密的手术器械、胸骨锯、缝合针线、涤纶补片、除颤仪、微量泵，配制低温停搏液、生理盐水冰屑，配制停搏液时特别注意严格的查对制度，输液瓶壁上必须写清药品及剂量，配制者二人以上签名。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 术前应急准备 在病人进入手术室、麻醉师连接好监测系统后，巡回护士先用套管针迅速建立浅静脉通路以配合诱导麻醉的完成，之后协助麻醉师建立中心静脉通路和动脉测压通路，术前抽血标本做血常规、电解质、血气分析检查。成人先天性心脏病患者大多有心功能不全、肺动脉高压，病情变化非常快，为防止紧急情况，手术前要准备好抢救药品，如前列腺素E、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、硝普钠和各种肾上腺素、西地兰、米力农等。恢复和维护肺功能、防止肺动脉高压危象是成人先天性心脏病患者康复的关键，本组应用脂微球包裹的前列腺素E1制剂以降低肺动脉压、改善肺循环，使用方便，效果良好。

2.2.1.2 体位与输液 正确的手术体位对术野的显露及术后病人的早期恢复都有着密切的关系。体外循环心脏直视手术多取正中切口，体位一般取仰卧位，肩部间以薄枕略垫起，角度约5°～15°，使胸骨向前突出，充分显露手术野，便于术者操作，体外循环开始时将手术床调为头低脚高位以防止脑部空气栓塞。先天性心脏病人心功能储备差，液体输入过量、过快可引起心衰、肺水肿，术中应使用输液泵，精确控制液体的入量和速度。为防止出现寒战、血管痉挛、术后低体温，根据手术进程调节手术室的温度，术毕可将库血、机器余血加温至35℃左右输入[3]。

2.2.1.3 体温及尿量的观察 患者体温易受外界环境影响，室温低、血容量不足均可引起体温下降。体外循环手术体温变化大，停机前应将体温升至37℃，停机后体温会有所下降，应提高室温至25℃。连接尿管时使尿液滴入透明容器中，以利于更为直观地观察滴速，尿量观察分术前、术中、术后三阶段，记录后及时反馈给麻醉师和灌注师，作为输液输血依据，尿多可适当补液;测定血钾浓度给予补钾，尿少或无尿先检查导尿管是否通畅，如有脱出、堵塞，应及时调整、冲洗或重插尿管[3]。

2.2.1.4 术后处置 注意平稳、安全地转送病人。手术结束不要急于搬动病人，先理顺各种管道、线路及输液泵，保护动脉测压管和气管插管，搬动后监测血压、心率和血氧饱和度，护送途中使用呼吸囊、氧气袋、监护仪，由麻醉师、术者和护士共同将患者送回ICU，搬运过程中如果病情变化，应采取果断措施如心脏按压、立即再手术等。

2.2.2 器械护士的配合

2.2.2.1 准备 器械护士术前须掌握明确的诊断和相应的术式，以便选择适宜的器械和针线，并主动配合术者，保证手术顺利进行[4]。应选择损伤小、规格适宜的一次性无损伤缝针。本组患者手术的各种荷包线均采用4-0无损伤带针涤纶编织线，心脏表面的各种牵引线可选用3-0涤纶编织线，修补房间隔缺损和膜周部室间隔缺损行右房切口，嵴上型室间隔缺损修补行右室流出道切口，修补干下型室间隔缺损行肺动脉切口，膜周部室间隔缺损直径小于1 cm可选用涤纶编织线带小垫片褥式缝合，大于1 cm应选用涤纶补片修补，以5/0 prolene缝线作全周连续缝合。干下型室间隔缺损直径小于0.5 cm，不合并主动脉瓣关闭不全者可选用涤纶编织线带小垫片褥式缝合修补;大于0.5 cm或合并有明显主动脉瓣脱垂者，应选用涤纶片，以prolene缝线作全周连续缝合修补。

2.2.2.2 配合 体外循环和心内直视手术对时间的要求十分苛刻，洗手护士须熟悉手术步骤和方法，手术常规开胸止血后建立体外循环，鼻温、肛温降至30℃后用专用无损伤阻断钳阻断升主动脉，灌注冷心肌停搏液使心脏停跳，将生理盐水冰屑倒入心包腔冷敷心脏，根据先天性心脏病的类型选择合适的心脏入路进行手术修补或矫治，每次灌注停搏液后手术时间不超过30 min，超过须再次灌注心肌停搏液[5]。因此，洗手护士须提前准确无误地备好针线、修补材料，熟练传递各种器械，减少不必要的重复，如有疑问应在医生探查缺损及畸形时询问并及时调整，避免递送不合适的器械或材料而浪费时间、耽误手术。本组患者均在一个心脏停搏周期内完成心内直视操作，不需追加灌注停搏液，手术效果良好。修补完成后升温，开放升主动脉，心脏复跳。成人先天性心脏病复跳时常出现室颤须行电除颤，应提前准备除颤仪、心壁电极，调好合适的电压。心脏明显扩大、复杂畸形手术或术后心律失常者备心外膜起搏导线、延长线及临时起搏器。全身状态稳定后停体外循环，止血、关胸。手术操作结束后应观察30 min左右，不要急于撤除手术器械、体外循环管道，防止少数病人可能需紧急再次手术。病人各项体征平稳后方可移上病床送ICU。

3 结果

本组39例患者的手术均顺利完成，术中静脉通道通畅，护理配合有条不紊，无差错出现。术后复查心脏彩超无分流，患者心功能得到改善。术后心肺功能异常20例(51.3%)，18例经对症处理恢复，1例出现肺动脉高压危象、肺部感染经救治无效，术后10 d死亡(2.6%)。出现胸腔积液5例(12.8%)，经穿刺抽液、营养支持等对症处理后后康复。

成人先天性心脏病患者大多合并心功能不全、肺动脉高压，肺动脉长期充血，多伴有心律失常、不同程度的心衰等，对手术、麻醉的耐受能力差，救治成功与否，与手术矫形是否完美、体外循环时间能否尽可能缩短有很大关系。为提高临床救治效果，降低手术风险，医生、护士需同心协力尽快完成手术。因此术前、术中、术后的护理配合十分重要。手术护士术前充分了解患者个体情况，纠正心功能不全，降低肺动脉压力，控制感染，了解手术具体方案，做针对性的药品器械准备;术中密切配合，护理技术熟练，迅速准确地辅助医生进行手术，才能使手术圆满完成，减少并发症的发生，促进患者康复。

[1]游 昕，梁 勇，钱维源，等.合并重度肺动脉高压的成人先天性心脏病手术回顾及中期随访[J].实用医学杂志，2010，26(6):1022－1024.

[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2003:333－337.

[3]李爱英，钟瑞英.成人先天性心脏病的围手术期护理[J].护理与康复，2008，7(6):440 －441.

[4]汪曾炜，刘维永，张宝仁.心血管外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2005:75－105.

[5]吴清玉.心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2003:157－179.