腹腔镜初学者如何缩短学习曲线

黄 飞 蔡小勇

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心，南宁市 530008)

微创医学是21世纪的医学，代表着医学发展的方向和未来[1]。而作为微创医学的重要组成部分的腔镜手术，自从1987年法国普通外科和妇产科开业医生Philip Mouret在腹腔镜下完成了首例胆囊手术[2]以来，其已在世界范围内迅速地开展。

1 腹腔镜手术开展的现状

腹腔镜手术有着创伤小、恢复快和良好的美容效果的优点，其远期疗效并不逊色于传统手术，并有着良好的社会效益和经济效益，从而被广大的医生和患者所接受。现在绝大部分腹部手术均能在腹腔镜下完成，手术范围还扩展到非自然腔隙，如腹股沟疝、结节性甲状腺肿等疾病，均可在腹腔镜下完成手术。一些腹腔镜手术还成为疾病治疗的金指标，如腔镜手术治疗结直肠癌等。国内的腹腔镜手术虽起步较晚，但发展迅速，目前大部分医院都装备了腹腔镜手术设备，并涌现了一大批具有国际水准的专家。但同时我们也注意到有部分医院由于未能顺利地开展腹腔镜手术，从而造成了设备的闲置和浪费。当然其影响的因素很多，但初学者未能掌握腹腔镜手术技术是其重要原因。

2 学习曲线定义及意义

学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项技能的过程。通常认为腹腔镜学习曲线包括快速上升期和平台期两个阶段[3]。一般来说，腹腔镜手术的快速上升期为30～60例，而进入平台期则代表技术达到相对熟练和稳定的状态。以腔镜下胆囊切除术为例，多数学者认为:完成了200～250例腔镜下胆囊切除术后，术者的手术时间、中转开腹率、并发症均达到相对稳定的状态，即术者已进入学习曲线的平台期[4]。相信缩短快速上升期的时间，迅速进入平台期是每一位腔镜初学者所梦寐以求的。

3 初学者不能顺利进入平台期的原因

3.1 缺乏完成腹腔镜手术的信心 许多腹腔镜初学者通常都有5～10年的开腹手术经验，甚至更长。刚开始做腹腔镜手术的时候手术所花时间很长;由于腹腔镜手术手眼分离的特点，经常找不到自己的操作器械;很多平时开腹手术轻而易举就能完成的动作在腹腔镜下完成起来很吃力;同事和患者家属的抱怨等等。而这一切都会影响初学者完成腔镜手术的信心，而开腹手术的便利对之前做惯开腹手术的医生也有不小的诱惑。

3.2 缺乏良好的操作环境 许多腹腔镜初学者通常都会遇到下列情况:①操作孔道漏气，操作空间太小，无法进行手术操作;②手术器械之间相互干扰影响操作;③术者与助手之间缺乏默契、配合不佳等等。而这些情况对术中操作影响较大，从而影响操作者的情绪和信心。

3.3 急于求成，忽视学习曲线 许多腹腔镜初学者学习欲望强烈，希望能在短期内迅速掌握腹腔镜手术技术以便开展工作，往往急于求成，忽视学习曲线。由于缺乏正确的引导和技术指导，往往会造成手术并发症多、中转开腹率高的情况。克服急躁情绪，是掌握腔镜手术的关键。

3.4 信心不足 在手术出现并发症后缺乏坚持开展腹腔镜手术的毅力和信念。许多腹腔镜初学者由于不熟悉镜下解剖，手术时稀里糊涂，容易出现并发症。而在出师不利遇到腹腔镜手术的并发症后，认为相对于腔镜手术，开放手术更安全、更简单，产生了畏难情绪，形成恶性循环，最后甚至放弃腔镜手术。

4 应对策略

4.1 注重细节，建立良好的操作环境 腔镜技术是一项精密、精细的活儿，注意细节问题是关键。①操作孔应与手术区域相距10～15 cm，以便操作;②操作孔应分布在目镜两侧，且彼此相距至少8 cm，夹角30°～90°，以免互相干扰操作;③不可在镜正前或后方插入操作的套管鞘，以免影响视野和操作。④操作孔道口径应比置入的trocar口径略小，比如需置入10 mm trocar则需开8～9 mm的孔道，孔道过大则易导致trocar频繁脱出和漏气，从而影响操作。

4.2 复习解剖知识，熟悉镜下解剖 并发症的发生与解剖变异或镜下解剖不熟有一定关系。对于解剖变异，经验不足的医生不易准确判断，特别是在出血较多，有局部病理改变的情况下更是难以判断。如在做腔镜下胆囊切除术时，常常由于局部的炎症、创面出血较多而无法辨认出正常及变异的胆管。而腔镜手术有时由于与开腹手术入路不同，需要熟悉的解剖结构也不相同。如做腔镜下腹膜前疝修补术则需熟悉腹壁下动脉、疼痛三角、死亡三角的解剖，由于手术入路不同，这些解剖结构在做传统疝修补术时是不需了解的。但做腔镜手术者如果不熟悉这些结构，术中可能会造成误伤，从而引起并发症。

4.3 模拟训练 腹腔镜手术是一种不同于开腹手术的技术，有其自身的特点。由于此术式是在二维图像下进行，操作时手－眼分离，立体感不强且缺乏触觉，仅靠理论学习是无法掌握的，必须通过模拟训练去熟悉在镜下各种器械的操控，娴熟地完成镜下分离、切割、缝合、打结等操作。参加过模拟训练后，初学者镜下感觉将明显改善，操作也比较精细和到位。

4.4 观摩手术录像及现场手术 对于腹腔镜初学者来说，手术录像和现场手术的观摩是学习的重要手段。通过反复观摩经典的手术录像以对镜下解剖和手术步骤进行初步的了解。而观摩现场手术则可以由操作者对手术的难点和需注意的问题进行讲解，同时还可通过与术者的现场交流对疑难的问题随时进行解答。对于感兴趣的个案，还可通过观摩手术录像进行进一步研究。

4.6 手术操作 手术操作要循序渐进，切忌好高骛远。在了解镜下解剖，完成了模拟训练和进行了手术观摩后，可在腔镜手术中作为助手参加手术，在有经验的医生指导下学习如何进行手术配合，并进行一些简单的手术操作。待操作熟练后，在有经验的医生指导下，选择一些相对简单的病例进行操作。以阑尾炎为例，可选择无腹部手术史、体型较瘦、局部炎症较轻的病例进行腹腔镜阑尾切除术。待积累了一定操作经验后再去尝试如阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎等较困难的病例。当病例积累到30～60例时，操作已经比较熟练了，从而完成从快速上升期到平台期的飞跃。

4.7 把握好中转手术的指征 初学者在完成上述步骤后已经成为一位比较熟练的腔镜医生了，应该相信自己能够排除干扰、克服困难去完成腔镜手术。但是对腔镜医生来说，在上手术台前都应该对手术中转做到心中有数。以腔镜下胆囊切除术为例，如果腔镜手术中出现了胆道损伤就应及时中转处理。中转并不是腔镜手术的失败而是转换了一种手术方式而已。中转是为了保证病人的医疗安全，是对病人负责任的体现;也是为了避免出现医疗纠纷和医疗事故，保护医生，维护好开展腔镜手术的环境。

总的来说，腹腔镜技术是一门新技术，只要初学者能坚定信心，勤于钻研，注重细节，持之以恒，缩短学习曲线掌握腔镜技术指日可待。

[1]黄 飞，卢榜裕.微创外科－外科学临床教学的新领域[J].微创医学，2008，3(2):167 －169.

[2]王云亭，何惠宇.微创外科 －21世纪外科的升华[J].中日友好医院学报，2002，16(2):98 －99.

[3]王槐志，别 平，王曙光等.如何缩短腹腔镜胆囊切除术的学习曲线[J].中国现代普通外科进展，2009，12(5):444 －445.

[4]于 良，王 博，吕 毅.重视临床腹腔镜技术培训过程中“学习曲线”[J].肝胆外科杂志，2008，16(3):167 －168.