前馈控制管理模式对门诊肾活检术病人自我效能的影响

王青尔，孙慧敏，徐晴文，李 晴，陈国玲，吕桂兰

Wang Qing’er，Sun Huimin，Xu Qingwen，et al

（Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA，Jiangsu 210002，China）

肾活检（肾穿刺活组织检查）是现代肾脏病临床诊断和研究的必不可少的手段，但作为一项创伤性检查，具有一定风险，而明确诊断是慢性疾病病人得到有效治疗的基础，也是促进病人对疾病管理自我效能的重要保证，因此加强前馈控制，把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，达到护理安全的目的［1］，对提高病人正确认识有创检查起着举足轻重的作用。南京军区南京总医院肾脏病研究所在以往3万余例次住院肾活检的基础上，为了解决看病难、看病贵的问题，2008年起在国内首创门诊肾活检，成立了“门诊肾活检诊断中心”，为428例门诊病人在彩色多普勒超声监测、引导下采用我院首创负压吸引“斜角进针一秒钟穿刺法”进行肾活检［2，3］，其成功率100%，由于门诊肾活检的特殊性质和要求，自2008年3月起我科将前馈控制管理模式（feed－forward control，FFC）应用于门诊肾活检护理中，取得良好效果。现将做法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2008年3月—2011年3月在我院行门诊常规肾活检病人428例，其中男277例，女151例，年龄8岁～65岁。均在B型超声引导下采用我院首创的负压吸引“斜角进针一秒钟穿刺法”进行穿刺，门诊留诊观察24h。

1.2 前馈控制管理方法

1.2.1 设立各环节控制点

1.2.1.1 适应证环节控制点 为确保门诊肾活检的安全，门诊肾活检选择病情相对轻（如无症状尿检异常、单纯肾病综合征）、血压正常、肾功能良好等出血风险低的病人［4，5］，入选病例经过严格筛选，明确其适应证［6］：①临床表现为肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）；②无发热、皮疹、关节痛等临床症状；③血肌酐正常、尿沉渣红细胞计数＜50×105/mL，无贫血、高糖血症等；④B型超声双肾大小正常、结构清晰；⑤凝血4项，试管法凝血时间、血块收缩时间正常。

1.2.1.2 组织分工环节控制点 ①成立门诊肾活检护理小组形式并设立小组长；②肾活检宣教和手术配合有专人负责；③急救器材有专人管理；④肾活检感染控制有专人负责；⑤肾活检术后护理和随访有专人负责。

1.2.1.3 操作技能环节控制点 ①设立科室操作技能跟踪体系；②设立专科技术操作带教指导员；③设立科室护理操作教员；④设立技能监督员；⑤强化风险预案操作及知识培训［7］。

1.2.1.4 健康教育环节控制点 ①制定门诊肾活检健康教育流程；②制定门诊肾活检宣教评价表格；③制定门诊肾活检健康教育考核标准；④制定疾病知识掌握情况调查问卷。

1.2.1.5 行为规范环节控制点 ①规范了门诊肾活检护理工作流程；②规范门诊肾活检病人准备流程；③规范门诊肾活检陪护管理制度；④规范门诊肾活检随访制度。

1.2.2 建立控制监测组织体系 层次结构为：护士长→责任组长→技能监督员→肾活检专职护士，形成了各级护理人员逐级负责的质量控制体系控制门诊肾活检每项具体操作项目的中间环节。责任组长每日护理查房2次，护士长每日护理查房1次，肾活检小组每周召开质量控制会议，及时讨论、分析护理问题，总结护理经验，质控小组每月采取定期专项检查与随机全面检查相结合的形式，通过访问病人及家属，出院后电话随访，与专职医师交谈，询问技能监督员，查阅门诊肾活检护理记录，护理查房等对门诊肾活检护理工作实行全方位全过程的监控，准确获取控制信息，动态了解病人的自我效能，掌握不同病人的遵医行为，对于存在的安全隐患及早采取干预措施，达到按层次逐级控制的目的，保证护理安全，从而消除和减少门诊肾活检的风险。

1.2.3 全程质控健康教育 逐步强化病人自我效能意识 ①术前病人模拟体验肾活检全过程，讲解动作要领，鼓励并指导练习俯卧位吸气及屏气动作，训练卧床排尿，采用相互讨论或提问的方式加强护患间的交流，识别自身问题，有利于增强病人自我效能感，使病人能有效配合，从而提高穿刺成功率。②术中护士全程陪同，指导病人正确配合，边操作边与病人交谈有效分散病人注意力，穿刺瞬间嘱病人屏住呼吸，利于肾脏的暂时固定，利用心电监护仪监测并记录病人在肾活检过程中的血压及心率变化，一旦发现因紧张等因素导致血压升高＞140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）时立即让病人舌下含服硝苯地平减少由于血压过高导致的术后出血，确保穿刺安全。③术后观察血压、心率，要求每15min测血压、心率1次，共4次，随后每30min测量1次，共4次，与术前血压对比平稳者依次递减，留取前3次尿液，与术前留取的尿样对比，血压平稳无血尿者4h～6h后可以翻身，12h后可以下床排尿，期间主动与病人进行沟通，了解其心理状态和要求，加强心理疏导，缓解其恐惧、焦虑等不良的心理反应，出现异常及时汇报医生。④术后第2天晨监测生命体征和肾脏B型超声，无明显异常者方可离开医院。在离院当天专职宣教护士上午安排病人与家属共同参与活检术后健康指导，让病人充分了解诱发肾活检术后1周内出现并发症的原因、特点和处理，提高其症状管理自我效能，而家属的参与能为病人掌握病情提供正向的支持与帮助。⑤1周后病人门诊回访，专职随访护士重点了解病人出院后的恢复情况，是否遵从了出院指导，对于依从性好的病人鼓励其介绍成功经验和体会，让文化程度较低的病人提高自信心，认为自己也能做到、做好，有效避免并发症的发生。⑥术后1个月门诊随访，由专职随访护士主要了解记录病人在术后1个月内饮食、服药及自我监测等方面的执行情况，并对病人在疾病相关知识的掌握进行考核，分析病人在疾病共性管理方面存在的问题，在与前期进行比较后提供有效的护理措施。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病知识掌握情况调查问卷 结合病人特点自行设计疾病知识掌握情况调查问卷，测评病人对疾病知识的掌握情况，将门诊肾活检相关知识分为5项，内容包括饮食知识、活动方案、自我监测、用药指导及并发症观察；问卷编制完成后请多位专家对其内容效度进行测评，测量的内容与测量目标适合。每项5题，每题4分，总分100分，以单选题作答，＞80分为掌握；60分～80分为基本掌握；＜60分为没有掌握。

1.3.2 慢性病管理自我效能量表 采用美国斯坦福大学慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表中文版：该量表共有6项条目，每项以视图模拟直线法1分～10分进行测量，其中1分表示毫无信心，10分表示完全有信心。自我效能得分为各项的总平均分。其中1项～4项的平均分反映症状管理自我效能（管理疼痛、疲劳、乏力、情绪低落等症状的自信心），5项、6项的平均分则反映疾病共性管理自我效能（如按医嘱服药、加强营养、控制水盐等的自信心）。

1.3.3 满意度调查表 依据门诊肾活检护理规范标准，参考江苏省“住院病人满意度调查表2009年版”，自制满意度调查表评价病人满意度，该表包括门诊肾活检护理，术前模拟体验是否满意，手术前后宣教，随访指导等5方面，每方面设有5个子项目，在病人术后门诊随访时由质控组长发给病人填写，选择高达4个或5个子项目者评价为满意，3个子项目评价为较满意，1个或2个子项目则评价为不满意。

1.4 资料收集 由调查者发放调查问卷，采用统一指导语，疾病知识掌握情况调查表、慢性病管理自我效能量表由研究对象在手术前、首次门诊随访（常规术后1周）、术后1个月随访单独逐项认真填写。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析。

表1 肾活检术不同阶段病人相关知识掌握情况比较（n＝428，±s） 分

表1 肾活检术不同阶段病人相关知识掌握情况比较（n＝428，±s） 分

时间 饮食知识 活动方案 自我监测 用药指导 并发症观察手术前 16.70±2.81 15.59±3.02 14.68±2.83 12.57±4.84 13.76±3.85术后1周随访 17.48±1.82 17.23±2.25 16.70±2.51 14.21±3.01 15.74±2.81术后1个月随访 18.28±1.11 18.70±1.32 17.72±1.81 17.88±1.04 18.25±1.52 F 值 318.48 144.09 226.23 136.5 84.21 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 结果

2.1 肾活检术不同阶段病人相关知识掌握情况比较（见表1）

2.2 肾活检术不同阶段病人自我效能水平比较（见表2）

表2 肾活检术不同阶段病人自我效能水平比较（n＝428，±s） 分

表2 肾活检术不同阶段病人自我效能水平比较（n＝428，±s） 分

时间 总体自我效能 症状管理维度 疾病共性管理维度手术前6.85±1.97 7.09±1.81 6.67±1.77术后1周随访 7.40±1.81 7.43±1.88 7.28±1.64随访后1个月 7.82±1.55 8.27±1.23 7.47±1.78 F组 4.331 3.451 1.827 P 0.014 0.034 0.164

2.3 病人对门诊肾活检护理服务综合满意度 据门诊肾活检护理规范标准，通过调查病人对门诊肾活检肾护理、宣教和随访等方面来评价病人满意度，门诊肾活检护理服务满意度为92.99%～96.50%，见表3。

表3 病人对门诊肾活检护理服务综合满意度调查 例（%）

3 讨论

3.1 前馈控制管理模式符合门诊肾活检护理工作性质和思路要求 本研究入组428例病人肾活检成功率为100%，无一例发生严重并发症，虽然肾活检是一项侵入性检查，而门诊留观时间仅为24h，其实护理风险存在于护理服务的各个方面，管理不严或失控是影响护理安全的重要因素［8］，而前馈控制管理模式蕴含着积极管理和主动管理新思路理念，对临床护理安全管理意义重大，因为预先控制是期望用来防止问题发生而不是当出现问题时再去补救，在于排除可能导致危机的种种因素，也就是危机的预防［9－11］。前馈控制模式在门诊肾活检应用中通过设立各环节控制点，针对门诊肾活检护理工作多环节中潜在的风险，找出问题，分析原因，提出有效的整改措施，有效地减少或消除不安全因素，达到安全护理的目标，不仅符合门诊肾活检护理工作的特殊要求，而且具有较强的指向性与控制性。

3.2 前馈控制管理模式有利于提高病人知、信、行 本研究测评显示：入组428例病人通过接受前馈控制管理模式后在术后1周、术后1个月对疾病知识掌握情况较手术前明显提高（P＜0.05）。证明前馈控制模式通过建立控制监测组织体系，对门诊肾活检护理工作实行全方位全过程的监控，准确获取病人在不同时期对疾病相关知识的掌握情况后实施护理措施，有利于病人形成一种客观认识病情的态度，本研究结果显示：门诊肾活检病人对疾病的认知与自我效能水平呈正相关，前馈控制管理模式有利提高病人知、信、行。

3.3 前馈控制管理模式是提升病人自我效能的重要手段 本研究发现：入组428例病人手术前总体自我效能水平为6.85分±1.9 7分，随访1个月后显著提高至7.8 2分±1.5 5分（P＜0.05），充分说明护理人员根据病人的具体情况，选择相应的教育内容和方式对病人进行健康教育，能够起到督促病人不断反思、不断摸索、不断进步的作用，最终使病人以更加健康的心态面对疾病，以更加积极的态度接受治疗。而前馈控制管理模式通过全程质控健康教育，促使护理人员主动采用精神激励、目标设置等方法对病人进行健康教育，提高了病人的自我效能。

3.4 前馈控制管理模式有利于提高护理质量，提升病人满意度

通过调查病人对门诊肾活检肾护理、宣教和随访等方面来评价病人满意度，门诊肾活检护理服务综合满意度达92.99%～96.50%，是优质护理服务的充分体现。也印证了前馈控制通过在组织分工环节设立控制点使护理人员必须严格按照规范落实每项治疗和护理，质控小组全程跟踪监督能发现各控制环节存在的细节问题，纠正偏差，持续质量改进，从而把工作落到实处，在护理质量不断提高的同时提升病人满意度。门诊肾活检的开展具有广泛的社会需求，可减少病人的经济负担。由于门诊自身环境的特殊因素，建立健全控制监测体系，设立各环节控制点等前馈控制管理突出体现主动管理的优势，不仅可保证门诊肾活检病人安全，提高护理服务质量和病人满意度，同时还提升了慢性肾脏病病人的自我效能，值得在临床其他创伤性检查中推广应用。

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