手术治疗出口梗阻型便秘的临床观察

汤海燕，陈文静

Tang Haiyan，Chen Wenjing

（Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing 100088China）

随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变以及精神因素和社会因素的影响，出口梗阻型便秘病人显著增多，严重影响人们的生活质量。吻合器经肛门部分直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR），即运用环行吻合器治疗导致排便障碍的一些疾病，包括直肠内脱垂和直肠前突引起的排便梗阻综合征［1］。我科2009年7月—2011年1月对60例出口梗阻型病人行STARR手术，效果明显。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 手术对象为120例出口梗阻型便秘病人。实验组为2009年7月—2011年1月的60例出口梗阻型病人采用STARR术；对照组为回顾性资料中60例病人，采用传统手术。实验组中女58例、男2例，合并有直肠前突40例；对照组均为女性，合并有直肠前突39例。两组病人均为已婚，年龄38岁～56岁，病程均在3年以上，都有习惯性便秘。临床表现：排便延迟或费力；排便前或排便后便意频繁；需用手指协助排便；需用泻药或灌肠排便；排便不尽感；如厕时间过长；盆底坠胀，直肠不适和会阴疼痛。多经保守治疗无效。经全身体格检查及理化或特殊检查排除非器质性便秘，如内分泌及代谢性疾病、多系统性硬化症、神经系统疾病等；病人经肛门指诊、结肠运输实验、排粪造影、肛管直肠压力测定、盆底肌电图，排除慢传输性便秘、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌痉挛综合征、骶直分离等。两组病人在年龄、病程、合并症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方式

1.2.1.1 传统手术 术前3d食少渣食物，同时用1∶5 000苯扎溴胺100mL～150mL行阴道冲洗，每天2次。术晨行清洁灌肠。术中病人取膀胱截石位，距阴道外缘1.0cm～1.5cm相当于内、外括约肌平面于中线切开阴道后壁至宫颈口2cm处，分离直肠阴道间隙，上至宫颈口水平，两侧至可见到肛提肌肌束。彻底止血后可用1号丝线或1－0号铬制肠线从宫颈口开始将直肠前壁浆肌层横向折叠缝合2.0cm～3.0cm，向下至内、外括约肌上缘。缝合松弛的肛提肌。将阴道后壁沿切口作梭形切除，宽1.5cm～2.0cm，用2－0肠线连续锁边缝合关闭阴道后壁，术毕用碘仿纱布团压迫阴道后壁24h～48h以减少出血。术后常规应用抗生素以防止感染，术后24h～48h取出阴道内压迫的碘仿纱布并以1∶5000苯扎溴胺冲洗阴道，每天1次或2次，共5d。

1.2.1.2 STARR术 STARR术是切除内脱垂的直肠，从解剖上纠正直肠前突（如果有），重建直肠壁的连续性，恢复直肠正常解剖状态、直肠容积、直肠顺应性和直肠功能。术前的肠道准备：术前2d进食少渣流质饮食，不宜食用牛奶及含油脂多的食物，术前1d20：00后开始口服清洁肠道药物聚乙醇315g或口服硫酸镁粉剂50g，在2h～3h内饮2 000mL～3 000mL的水，使肠道内环境在短时间内产生高渗压力，从而使肠道内容物的运动速度加快，利于废物的排除，从而达到清洁肠道的作用，防止在术中由于肠道的清洁问题污染术野和吻合口，引起术后感染和高热。清洁程度以排出粪便为无渣清水便即可。术晨再根据病人的肠道准备情况决定是否要给予清洁灌肠。手术选用美国强生公司生产的PPH 01吻合器两把。手术在腰麻与硬膜外联合麻醉下进行。病人术中的体位为截石位或俯卧折刀位、用2把吻合器。以肛管扩张器扩张肛门后使之松弛，用圆针7号线在齿状线上3cm处开始，于直肠前壁向直肠近端间隔1 cm，做半环形荷包缝合直肠全层半圆共3排，中间荷包缝合于前突直肠水平，置入PPH 01吻合器使头端伸入荷包缝合线上，收紧荷包缝合线并结扎，带线器带出结扎线，牵拉结扎线并逐渐旋紧吻合器，打开保险，击发夹闭20s，取出吻合器，之后用相同手法处理直肠后壁，切除、吻合直肠后壁，最后用凡士林纱布条包裹肛管一根填塞于直肠肛管。手术结束，术后常规输液、应用抗生素等治疗。

1.2.2 评价 评估两组病人的手术时间、住院时间、术后疼痛程度，术后随访5个月了解手术效果、并发症及复发情况。疼痛程度用数字等级评分法（NRS法）。

1.2.3 统计学方法 统计学分析采用χ2检验、t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

在术后随访5个月中，实验组有58例排便困难缓解，有2例病人对手术效果不满意，术后无并发症发生，其有效率达到96.7%。对照组中临床症状缓解47例，有效率为78.3%，其余13例仍感腹胀2例，但较术前明显减轻，仍感轻度排便困难1例，4例病人出现肛门狭窄，6例症状无改善（其中3例再次手术治疗，另外3例放弃治疗）。在随访中有3例病人出现性交痛。见表1。

表1 两组病人手术时间、住院时间、疼痛程度、术后并发症、有效率比较

3 讨论

3.1 传统手术目前存在的问题 ①近期疗效好，主要是在术后1个月内病人排便困难的症状得到明显缓解；②远期疗效差，即随着手术时间的推移，手术前的症状有不同程度的复发，甚至完全复发到治疗前的水平，这段时间大概是3个月～12个月；③手术时间及住院时间较长，术后病人疼痛程度较重；术后并发症多，如经直肠入路手术，术后易并发肠管狭窄、直肠阴道瘘、直肠黏膜脱垂。经阴道入路手术，常会并发感染造成直肠阴道瘘，并可发生阴道狭窄和缩短、阴道口裂开等并发症［2］。

3.2 STARR术式优点 此术式用于治疗出口梗阻型便秘，其治愈率高、创伤小、病人术后疼痛程度轻、无复发、可有效避免病人术后的性交痛及肛门狭窄等并发症。从一定程度上弥补了传统手术的不足。实验组60例病人中有效率为96.7%，无肛门狭窄、性交痛、排便功能障碍等，随访5个月无一例复发，进一步验证了STARR术的优越性。

3.3 心理因素的影响 当代医学心理学研究证明，病人的心理活动、护理人员对他们的心理支持，直接影响治疗效果。良好的心理支持是一种细致的、具有艺术性的工作，可以起到比药物治疗更好的作用［3］。心理因素在其发病和治疗过程中起到了很重要的作用。对于出口梗阻型便秘病人，术前病人因长时间患病而对排便已有恐惧心理，往往表现为情绪波动不定，烦躁郁闷，有些病人甚至有轻生的念头；术后病人由于对排便的恐惧，因畏惧疼痛而忍住不排大便，不吃东西。对于STARR术式后的病人，不仅护理工作量相对减少，而且术后发生危险的因素随之降低。因此，护士应该更加重视病人的心理护理，术前要认真给病人讲解手术的方式，介绍STARR术式具有安全、高效、住院时间短、术后疼痛轻、并发症少、无复发等优点，并耐心听取病人的自我倾诉，发现病人的顾虑所在，给予有针对性的心理护理，消除病人的疑虑，取得病人的信任。术后评估病人的心理状态，有针对性地进行心理护理，解除心理负担，给予心理疏导和调节，帮助病人建立正常排便的信心。从而更好地配合STARR术式的治疗，提高手术疗效。

［1］ Corman ML，Carriero A，Hager T，et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection（STARR）for disordered defecation［J］.Colorect Dis，2006，8：98－101.

［2］ 张东铭，王玉成.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版社，2000：300－365.

［3］ 易发建，杨升燕，彭剑飞，等.实用心理医学全书修订版［M］.重庆：重庆大学出版社，2002：498－499.