三级甲等医院医务人员疼痛管理影响因素的调查研究

郑儒君，符 琰，段 迎，闫 锴，李俊英

Zheng Rujun，Fu Yan，Duan Ying，et al

（Tumor Center of Huaxi Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041China）

世界卫生组织于1982年首次提出“三级阶梯镇痛疗法”［1］，近30年来一直大力倡导采用三级阶梯方法治疗癌痛。实践证明，通过合理的治疗可以使71%～90%的癌症病人疼痛得到缓解［2，3］，癌痛病人的生存质量也有不同程度的改善。我国卫生部于20世纪90年代初至今采取了一系列措施，包括“WHO三级阶梯镇痛疗法”在临床的推广应用，并出台了《麻醉药品临床应用指导原则》等相关指导性文件，以及目前在全国范围内开展的“癌痛规范化治疗示范病房”项目。2008年赵继军［4］带领的多学科协作团队，获得了国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）颁发的“疼痛管理与研究杰出贡献奖”，这提高了我国疼痛管理事业的国际影响力。本调查旨在阶段性评价近年来在我国开展的疼痛管理培训项目的效果，为以后的培训计划采取有针对性的培训策略提供数据支撑。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 通过便利抽样的方法，调查我国4省1自治区8家三级甲等医院医务人员的疼痛管理现状，调查时间为2010年9月—2011年5月。纳入标准：①我国三级甲等医院的医务人员；②已取得医药护卫生执业资格证书；③为被调查医院在职医务人员；④已在被调查医院工作≥1年。本次调查共发出问卷850份，收回有效问卷817份，回收率96.12%。一般资料见表1。

表1 医务人员一般资料（n＝817）

1.2 方法

1.2.1 调查方法 本研究采用问卷调查法，为描述性设计方法。调查表包括一般社会资料调查表和2008版疼痛管理知识和态度（kowledge and attitude survey regarding pain，KASRP）中文版问卷。KASRP已有20余年的应用历史，在多个国家被广泛应用，是国内外很多专家用来评价疼痛管理知识和态度的问卷，并被作为疼痛教育项目效果的评估工具。KASRP问卷在我国应用的Cronbach’sα系数为0.743，问卷重测Pearson相关系数为0.660［5］。问卷评估方法是根据研究对象的作答情况按照标准参考答案进行评阅并计算出其应答正确率。

1.2.2 统计学方法 用SPSS18.0统计软件对数据资料进行分析。一般资料采用描述性统计方法，两组资料间比较采用Mann－Whitney U检验，多组资料比较先用Kruskal－Wallis H检验，如果有统计学意义进一步采用Nemenyi检验比较两两之间是否有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷答对率和答对人数的分布 运用40条目KASRP中文版问卷成功调查了817名医务人员，调查对象答对条目数为8项～33项（20.11项±4.90项）。答对率为20.0%～82.5%［（50.26±12.24）%］。其中答对率在0%～20%、21%～30%、31%～40%、41%～50%、51%～60%、61%～70%、71%～8 0%、81%～100%的人数占总体的百分比分别为0.1%、4.0%、22.4%、30.1%、23.9% 、13.6%、5.4%、0.5%。

2.2 问卷总体正确率比较

2.2.1 不同职业间比较 医生问卷回答正确率（54.8%）高于护 士（47.9%），两者比较差异有统计学意义（χ2＝55.6，P＜0.01）；医生问卷回答的正确率高于其他医务人员（45.4%），两者比较差异有统计学意义（χ2＝30.3，P＜0.01）。护士问卷回答的正确率与其他医务人员比较，差异无统计学意义（χ2＝2.2，P＝0.33）。

2.2.2 不同工作地区间比较 西北地区医务人员问卷回答的正确率（44.5%）均低于华东（53.4%）、华南（55.1%）、西南（52.3%）地区医务人员，差异均有统计学意义（χ2值分别为23.5、17.2、10.4，P均匀＜0.01）。华东、华南、西南地区医务人员之间问卷回答的正确率比较差异无统计学意义。

2.2.3 不同工作科室间比较 疼痛科的医务人员问卷回答正确 率（6 5.9%）均高于肿瘤科（5 6.5%）、内科（4 5.8%）、外科（44.6%）、其他科（44.8%）的医务人员，差异均有统计学意义（χ2值分别为26.59、128.5、141.0、114.5，P 均＜0.01）。肿瘤科医务人员问卷回答的正确率均高于内科、外科、其他科医务人 员，差异均有统计学意义（χ2值分别为82.7、97.0、65.2，P均＜0.01）。内科、外科与其他科工作的医务人员之间问卷回答的正确率比较差异无统计学意义。

2.2.4 是否接受过过培训人员得分比较 接受过疼痛培训的医务人员对问卷回答的正确率（65.9%）高于没有接受过疼痛培训（46.7%）的医务人员，两者比较差异有统计学意义（Z＝16.18，P＜0.01）。

3 讨论

国际疼痛学会对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的组织损伤［6］。1995年全美健康机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）规定把疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征后［7］，日益受到医护人员的重视。随着医学科学技术的迅猛发展和医学模式的转变，疼痛管理和研究正在向多学科融合式发展［8］。护士在疼痛管理中起到独特的作用，并且疼痛管理作为护理服务质量的重要组成部分，其发展正呈方兴未艾之势。本调查发现，医务人员对疼痛管理问卷的平均回答正确率仅为50.26%；Glajchen等［9］报道，美国1 236名居家护理护士的疼痛知识回答正确率为56%；意大利护士的正确率为59%［10］；澳大利亚护士的正确率为71%［11］。由此可见，近年来我国医务人员的疼痛管理水平虽然总体呈上升趋势，但与国外相比仍相对落后。本调查发现，影响我国疼痛管理水平的因素主要有以下4个方面。

3.1 职业因素与疼痛管理 本调查发现，职业是影响疼痛管理水平的因素之一。医生（54.8%）的疼痛管理知识的答对率显著高于护士（47.9%）、药师和技师等其他医务人员（45.4%），而护士与药师和技师等其他医务人员的疼痛管理知识的答对率比较差异无统计学意义。这说明医生在临床工作中积累的疼痛管理知识较护士、药师和技师等其他医务人员多，并且将疼痛的理论知识用于具体的临床实践，不断验证及修正疼痛知识，提高了疼痛管理认知水平。在我国，护士作为关键的角色参与疼痛管理还处于探索阶段，需要不断积累临床经验，增加疼痛知识的教育和培训。而其他医务人员由于较少从事临床工作，他们的疼痛管理知识水平较低，这从另一个角度反映了我国医务人员整体疼痛管理知识水平低于国外发达国家的现状。鉴于以上原因，在临床疼痛管理和疼痛培训过程中提倡“医护一体化”的组织模式，成立由医生、护士、药师和技师组成的跨学科委员会，相互协作，共同维护病人“无痛生存”的权力。

3.2 地域因素与疼痛管理 本调查显示，不同地域的医务人员其疼痛管理知识水平有所差异，西北地区（44.5%）的医务人员疼痛管理知识答对率均低于华东（53.4%）、华南（55.1%）、西南（52.3%）地区工作的医务人员，差异均有统计学意义，而华东、华南、西南地区工作的医务人员之间疼痛认知水平比较差异无统计学意义。这可能是因为西北地区的经济水平、医疗技术水平较华东、华南、西南地区落后，以至于忽视了疼痛的管理，对疼痛管理的投入不足，疼痛培训的力度不够，从而导致其疼痛管理知识水平与其他地域相比较低。华东、华南、西南地区的经济和医疗技术水平相当，加之这些地区之间，以及这些地区与国内外其他地区经常交流合作，因此他们之间的疼痛管理知识水平比较差异无统计学意义，但均较西北地区的答对率高。基于我国疼痛管理水平地域之间的差异性，卫生行政部门应制定统一的评价标准，使地域之间疼痛管理水平的差距缩小，最终有利于我国整体疼痛管理水平的提升。

3.3 科室因素与疼痛管理 本研究显示，疼痛科医务人员的疼痛管理知识答对率为65.9%，显著高于肿瘤科（56.5%）、内科（45.8%）、外科（44.6%）和其他科室（44.8%）。由于疼痛科是专门治疗和研究疼痛的科室，因而其医务人员的疼痛管理知识水平明显高于其他科室。近年来，关于癌痛的规范化管理成为国内外热点研究的领域，WHO也将癌症疼痛的有效管理列为癌症综合规划的四项重点之一［12］，在我国开展的疼痛规范化管理培训的继续教育项目以肿瘤专业为主，所以肿瘤科的医务人员的疼痛认知水平均高于内科、外科、其他科室的医务人员。内科、外科和其他科室的医务人员侧重于相应疾病的治疗、护理和研究，而对疼痛的管理不够重视，对疼痛的前沿理论和研究不甚了解，这是这些科室的医务人员疼痛管理知识水平较低下的原因之一。卫生行政部门、医疗机构应将疼痛管理纳入医院质量控制标准，并建立相关的监测和评价制度，使疼痛管理标准在整个医院，甚至整个地区推广应用，最终达到消除或减轻病人疼痛，提高生存质量的目的。

3.4 培训因素与疼痛管理 调查结果表明，接受过疼痛培训（65.9%）的医务人员的疼痛管理知识答对率显著高于没有接受过疼痛培训（46.7%）的医务人员，说明是否接受疼痛管理培训是疼痛管理知识水平的重要影响因素。易智慧［13］的研究也发现，疼痛培训前外科护士的疼痛管理知识平均正确率为47%，培训后上升到56.5%，培训前后比较差异有统计学意义。虽然短期疼痛培训对改善医务人员的知识结构和临床疼痛管理能力有效，但是疼痛培训后长期效果不明显，所以，举办和参加疼痛规范化管理培训的继续教育项目均应做到持之以恒，才能使疼痛管理的探索更加深入，疼痛管理的理论和技能才会得到巩固和创新。

4 小结

本研究发现，有81.3%的医务人员从未接受过疼痛管理培训或继续教育，鉴于我国医务人员不论是在校学习还是在工作后所获得的疼痛知识教育都非常有限［14］，并且肿瘤科、内科、外科及其他科室的医护人员，特别是西北地区的医务人员的疼痛管理水平仍亟待提高。因此，今后依然需要普遍开展医务人员的疼痛管理培训，尤其要加强与癌症病人住院期间接触时间最多的工作人员——护士群体的疼痛知识及技能的教育及培训。由于我国医务人员掌握的疼痛管理知识和技能均不牢固，因此培训内容应注意疼痛知识和技能的系统性、全面性，培训对象应注意针对性、层次性。此外，为达到病人无痛生活，提高其生存质量的目标，应将疼痛管理纳入医院质量控制标准，并完善相应的考核制度，在疼痛管理中还应建立多学科协作委员会，提倡“医护一体化”的疼痛管理模式，健全疑难重症疼痛病人的会诊制度。

（本研究KASRP问卷为浙江大学医学院附属邵逸夫医院童莺歌提供；感谢所有参与此项研究调查工作的新疆医科大学护理学院、新疆维吾尔自治区人民医院、新疆石河子大学护理学院、江苏省人民医院、深圳市第六人民医院、江西省九江市第一人民医院、四川省人民医院、四川大学华西医院的护士调查员。）

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