肾穿刺活检术的带教体会

霍冬梅 杨桢华

(广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021)

肾穿刺活检术的带教体会

霍冬梅 杨桢华*

(广西医科大学第一附属医院肾内科，南宁市 530021)

经皮肾穿刺活检术;教学;实习

目前经皮肾穿刺活检术已在大型医院广泛开展，穿刺技术的改进、免疫荧光技术和电镜的应用使其成为肾脏病临床诊断、指导治疗及判断预后的最重要手段［1］。肾活检操作的要点及注意事项掌握与否，直接关系到活检的成功率及安全性。临床实习医生在实习前理论课学习时对肾穿刺活检术的了解比较肤浅，进入临床实习以后才真正接触此项操作。因此，在临床带教过程中需要带教老师更耐心、细致地将操作的重要环节解释、示范到位，才能让实习生真正掌握这项操作的关键环节，提高穿刺成功率，减少并发症。本文就此浅谈肾穿刺活检术操作带教中的一些体会及注意事项。

1 引导学生重视肾穿刺活检在临床的重要性

肾活检术的主要适应证有:各种类型的肾小球疾病;原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿、病因不明的高血压;急性肾小管及间质性病变;原因不明的急性肾功能衰竭，或慢性肾脏病的病情突然加重者。此外，肾脏移植后出现肾衰竭时，肾活检可帮助诊断排斥反应或者药物(如环孢素A)毒性反应，指导调整治疗。重复肾穿刺可以帮助了解肾脏疾病的发展过程，观察患者药物治疗的反应和估计病人的预后。我们在临床带教中发现，医学生往往注重对临床检验指标的观察，而对病理检查在临床诊断及鉴别诊断中的必要性及重要性认识不足，容易导致许多患者错过最佳的活检时机，耽误了临床诊断及治疗。因此，临床老师在带教过程中可结合具体患者及典型案例，对学生进行细致讲解，使其在临床诊断之外树立起病理诊断的理念，使各种具有肾活检适应证的患者得到及时的病理诊断，从而指导治疗及评估预后。

2 带教中要强调学生掌握好肾活检的禁忌证

肾活检的禁忌证分为绝对禁忌证及相对禁忌证，绝对禁忌证有:明显出血倾向、重度高血压不能纠正、孤立肾、小肾、精神异常等不能配合操作的情况;相对禁忌证有:活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿、肾肿瘤或肾脏动脉瘤、多囊肾或肾脏大囊肿影响操作、肾脏位置过高(深吸气肾下极不能达十二肋下)、游走肾、过度肥胖、重度腹水、严重贫血、心功能衰竭等。掌握好禁忌证方能避免术中、术后出现并发症或意外，尽可能避免临床失误的出现。因此带教老师一定要向实习医师强调各种肾活检禁忌证，将违反常规盲目穿刺导致的不良后果向学生充分解释说明，加深其印象。让学生不但掌握肾穿刺活检术的适应证，更能明白规避各种禁忌证是避免医疗纠纷和减少术后并发症的不可缺少的环节。建议带教老师可将肾活检的适应证和禁忌证列成表格，让学生对具体患者逐条对照检查，在术前针对每位患者做好相关记录，以加深印象，并培养其独立思考和判断的临床能力。

3 注意带领学生做好术前准备工作

术前准备工作包括以下主要内容:①签署手术同意书;向患者及家属解释肾穿刺操作过程，解除心理压力，并训练患者呼吸运动的配合能力;②肾穿前1周停用抗凝药物，此项工作需要积极主动询问病史及查看医嘱，对减少出血性并发症有重要意义;③检查凝血功能相关指标;④双肾B超了解肾脏大小、形态及肾活动度;⑤纠正高血压及严重贫血，必要时备血。要向学生解释每一项术前工作的目的及重要性，充分的术前准备工作是提高穿刺成功率和减少术后并发症的保障［2］。准备工作要做细、到位，特别是在和患者获取手术同意书和向患者解释操作细节的过程中，要逐渐培养学生和患者进行沟通的能力及技巧。好的医患沟通能力是医务人员的基本技能之一，要让学生积极参与到其中，多和不同的患者接触、沟通，才能真正让学生的临床沟通能力得到不断提升。在此过程中还可以及时检查考核学生准备工作的完成情况，以了解学生容易疏漏的部分，并及时强化巩固。

4 耐心讲解让学生熟知操作中的关键步骤

操作步骤中要求学生重点掌握的要点主要有:①B超定位是穿刺取材成功的关键，定位过高或过低都将导致取材失败或出血性并发症。因此医生在局麻及进针时务必严格按照B超定位点进针，不可随意定位;②注意控制局麻深度，到达肾包膜外约0.5 cm即可，不可碰到肾脏，以免导致肾脏创伤;③活检针进针时，当针尖到达肾包膜外约1 cm处应暂停进针，瞩患者屏气后再稍进针达肾脏表面后发枪、拔枪，以免呼吸时肾脏移动导致肾脏划伤;④取材成功后要正确处理标本，免疫荧光、光镜及电镜标本应分别准确放置于不同的标本瓶中，否则将大大影响病理诊断的正确性。在带教过程中要告知学生尽可能体现人文关怀，与患者多沟通，注意说话的语气要温和，给予患者足够的信任感，才能让患者放松并顺利配合操作。带教时操作动作要规范、干净、利落，并教会学生如何观察B超引导进针情况，还要注意强化学生的无菌操作的意识，注意细节的规范，避免肾周感染的发生而导致严重后果。

5 带教中不能忽略术后观察处理环节

术后的观察护理主要是围绕有无出血性并发症(如肾周血肿及肾脏内动－静脉瘘形成)及感染性并发症(如皮肤及肾周感染)发生［3］，任何一项并发症的出现都将导致潜在的医疗纠纷。因此，带教中要告知学生注意进行血压、尿色等项目的观察及监测，以及有无腰部疼痛，要及时进行床旁B超检查以了解是否出现肾周血肿。术后多巡视病人，满足病人生理、生活需要，询问病人有无腰痛、腹痛、心慌、恶心等不适，并积极对症处理。术后观察处理往往是学生最容易忽略的部分，很多学生认为手术完成后就万事大吉了，这种想法是错误的。术后的观察处理是否及时得当，直接关系到能否及时发现术后并发症并处理，从而避免严重后果的发生。因此在带教过程中要多示范与患者交流、询问是否有腰痛、腹痛、肉眼血尿等症状。

总之，在肾穿刺活检术带教过程中，要注意激发学生的主观能动性，将基本知识灌输到位，并让学生亲自参与到其中，激发学生的参与感和责任感，不断地把学到的知识应用到整个操作的过程中去。这样才能让学生在参与的过程中巩固和掌握肾穿刺技术的相关知识，并最终能应用到临床工作中，更好地为患者服务。

［1］ 刘志红，黎磊石.努力提高继发性肾脏病的诊治水平［J］.肾脏病与透析移植杂志，2004，13(6):501 －502.

［2］ 仁 英，洪 芸，等.187例肾穿刺活组织检查的观察及护理［J］.西部医学，2006，18(6):821.

［3］ 程小红.肾脏穿刺规范与注意事项［C］.第四届国际中西医结合肾脏病学术会议专题讲座汇编，2006年.

R 446.8

B

1673-6575(2012)05-0555-02

*通讯作者

2012-05-12

2012-07-03)