预见性护理在ST段抬高型心肌梗死急诊介入手术中的临床应用

黄丽芬

(广西壮族自治区人民医院心血管内科，南宁市 530021)

预见性护理是指护理人员针对患者的病情进行综合分析和判断，根据临床和护理知识，预判患者在治疗中可能会出现的各种问题，并预见性地采取针对性的护理方法，使治疗过程中的风险有效降低［1］。我科自 2010年 2月至2011年10月对68例ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)，期间对患者进行预见性护理，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组 68例 STEMI患者，男 42例，女26例，年龄42～71岁，平均(58.6±7.9)岁。造影提示冠状动脉单支病变48例，双支病变18例，三支病变2例。患者合并糖尿病32例，高血压21例，肾功能不全5例。

1.2 手术方法 所有患者采用右侧桡动脉穿刺。手术前铺巾并进行常规的消毒，取仰卧位，进行局部麻醉，让患者右上臂自然外展至50度，按照Seldinger法穿刺桡动脉。穿刺成功后先置入6F动脉鞘，然后选择6F造影导管，最后指引导管选择性进行冠脉造影或支架植入。用球囊将狭窄的血管撑开，将金属支架扩张释放，使其贴附到血管壁上，起到支撑血管的作用，保证血流通畅。术后给予低分子肝素进行抗凝，给予抗生素预防感染。

1.3 结果 68例STEMI患者均顺利完成急诊PCI治疗，术后造影显示梗死相关血管开通后远端血流达到TIMI 2级以上。其中植入1个支架55例，植入两个支架12例，3个支架1例。术中出现低血压10例，心律失常14例(快速型7例，缓慢型6例，室颤1例)，经处理后症状均消失。手术后所有患者的临床症状都得到明显的改善。所有患者术后均无穿刺口感染及出血情况发生，术后冠脉狭窄程度均小于10%。

2 预见性护理内容

2.1 术前评估 患者一入院，护理人员快速了解患者的病情，评估患者的心理、生理反应并做好相应的术前准备。由于行急诊PCI的患者常常会有焦虑、恐惧等心理反应，这些紧张情绪可引起机体交感神经系统兴奋，从而使患者心率增快、心肌收缩力增加，导致心肌耗氧量增加，加重原本已经缺血的心肌血供，极易导致各种心律失常的发生［2］。护理人员应针对这些情况做好心理护理干预，向患者解释手术的目的、过程、疗效等知识，并介绍该手术的成熟和可靠性，帮助患者树立接受手术的信心，从而缓解患者术前的紧张情绪，消除恐惧心理，以较平和的心态接受手术。

2.2 抢救药物和仪器的准备 与普通心肌梗死类型相比，STEMI患者行PCI期间发生低血压、心律失常等并发症的概率较高。因此，护理人员术前就应当常规备好各种预防和治疗并发症的药物和仪器，并检查药品的有效期和仪器是否能够正常工作。将这些物品置于方便固定、便于操作的位置，以便应用时能够及时、准确、有效地执行医嘱。研究表明，提前做好上述各项准备工作比临时做准备节省约一半的时间，并能更快、更好的执行医嘱，提高护理效率，帮助患者尽快消除各种术中的并发症，使手术顺利完成［3］。

2.3 术中护理 术中监测患者血压、心率、呼吸等各种生命征的指标，密切观察术中患者病情变化，包括临床症状、各种监护仪结果的变化。护理人员还应主动询问病人有无胸闷、憋气、心前区疼痛等不适症状，这样既可以及早发现术中各种可能出现的并发症，同时也能分散病人的注意力，缓解紧张情绪，使手术能顺利进行。

2.4 术后护理 ①基础护理:常规给予心电监护，密切观察患者生命体征的变化。观察穿刺处有无渗血，穿刺部位远端血运是否良好，有无肿胀。在进行血压、血氧饱和度等监测时，应选取非手术侧手臂;同样，对于静脉输液、采血等操作也尽量选取非手术侧手臂以避免发生并发症。②术后做好健康指导对于患者快速康复很重要，主要内容包括:①嘱患者伤口保持清洁干燥，出现渗血渗液应及时报告;术后手术侧的手腕部应保持伸直制动6 h，但手术侧的肩、肘及指关节可以进行适度活动，这样可以减少血栓形成。②嘱患者多饮水排尿，通常饮水的量为1 000～2 000 mL并在6～8 h内喝完，以促进造影剂的排泄，但不能过量饮水，防止急性心力衰竭发生［4］。③术后嘱患者必须遵医嘱口服抗凝药物，并定期监测出凝血指标。

2.5 并发症处理 ①行PCI操作时，导管定位、造影、球囊扩张、支架释放这些操作可引起冠脉内压力降低，导致心脏血供不足，容易发生低血压和心律失常。因此，若发现压力明显降低或压力曲线不正常，护理人员应及时告知医生采取相应的处理措施。本组术中发生低血压19例，经阿拉明1 mg静脉注射，多巴胺静脉滴注后血压均恢复正常。②对缓慢型心律失常(心率＜40次/min)的患者，常规给予阿托品静脉推注，防止心脏骤停发生。对快速型心律失常(主要为阵发性心动过速)的患者，可给予利多卡因注射。对于合并室颤的患者，立即给予电除颤治疗。③胸痛的处理:球囊扩张时，患者的胸痛往往会加剧，此时应密切注意患者血压、心率、神志的变化。一旦上述指标发生异常，应告知医生迅速用药，确保手术时的患者生命体征平稳。④恶心呕吐的处理:急性心肌梗死患者使用吗啡可出现恶心呕吐等反应，对造影剂过敏或多巴胺推注过快时，患者也可以出现恶心呕吐症状。此时，可嘱患者将头偏向一侧，清除口腔内呕吐物，并给予肌肉注射胃复安。

急诊PCI是目前救治急性心肌梗死非常有效的手段，特别是STEMI。与择期PCI相比，急诊PCI患者发生低血压、心律失常、心室颤动等心血管事件的风险显著增高［5］。因此，术中不仅需要医生熟练的操作技术，也需要介入室护士为医生提供准确、有效的实时信息，积极、默契、熟练的配合，及早发现情况并预见性地采取临床和护理方面的防范措施，才能确保手术成功。本研究我们体会到:对于STEMI患者行急诊PCI治疗时，护理人员尤其是介入室的护士应具备敏锐的观察能力、超前的预见能力和良好专业知识，并加强各种医疗仪器及急救药品的管理，以及急救措施和急救器械操作的训练，才能在抢救过程中迅速、高效地完成各项护理任务，保证手术的顺利完成。

［1］陈利芳，余 健.ST段抬高型心肌梗死急诊介入术的护理配合［J］.广东医学，2011，32(4):535 －536.

［2］杨清艳.经桡动脉行急诊PCI的围手术期护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(22):3737 －3738.

［3］邱春香，黄爱萍.经桡动脉行冠状动脉介入治疗的观察和护理［J］.中国医药指南，2010，(7):142 －143.

［4］黄 尧，郭 卉.预见性护理干预对肠造口患者并发症的影响［J］.广西医学，2011，33(5):626 －628.

［5］黄海英.急性心肌梗死介入治疗的护理新进展［J］.微创医学，2011，6(5):481 －482.