腹部沿皮纹小切口输尿管切开取石术的体会

李 峰 郑 仿 黄 新 赵书晓

(广西中医学院第一附属医院泌尿外科，南宁市 530023)

输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病，目前手术方法有输尿管镜碎石取石、传统的输尿管切开取石、腹腔镜下输尿管切开取石术等。我院2005年2月至2011年8月开展腹部沿皮纹小切口输尿管中段切开取石术治疗输尿管结石患者35例，疗效满意，安全可靠，创伤小，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组35例均经B超、KUB及尿路造影或CT检查确诊为输尿管结石，结石位于第三腰椎横突远端输尿管，其中男21例，女14例;年龄20～69岁，平均41岁。均为单发结石，左侧 19例，右侧 16例;结石直径0.6～1.5cm，长径1.2～2.3cm，均合并不同程度肾积水。其中15例患者要求开放手术，20例行输尿管镜气压弹道碎石过程中因各种原因取石失败而中转行开放手术。

1.2 手术方法 本组均在连续硬脊膜外腔麻醉下行腹部沿皮纹小切口输尿管中段切开取石术，采用患侧垫高平卧位。根据术前X线定位片在腹部皮肤定位输尿管结石部位，在其水平线上取同侧腹直肌外侧缘向外侧沿皮纹切口长2.5～3.5cm，切开皮肤、皮下组织，沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜(如在无腱膜区则钝性分离开腹外斜肌)，钝性分离腹内斜肌腹横肌，达腹膜层，用食指与中指伸入切口内进行游离，将腹膜推向内侧，进入腹膜后间隙，手指触及结石后，用手指上下稍微游离输尿管，两手指夹住结石处输尿管固定定位，然后用阑尾钳沿手指间间隙进入钳夹结石上方输尿管，将输尿管轻轻提至切口下方，用小型号s拉钩或小钉钩于切口内侧将腹膜牵开，即可直视下在切口下方显露结石部位输尿管;将输尿管轻轻提起，游离出结石部位的输尿管，尖刀纵行切开结石部位，于输尿管中上方取石，局部息肉形成者同时切除息肉，输尿管迂曲成角者予松解，输尿管内置入双J管行内引流，用5-0号可吸收线间断缝合输尿管切口，输尿管旁常规放置引流管，引流管自切口外侧缘引出，间断缝合腹外斜肌腱膜或腹外斜肌，缝合皮下组织及皮肤。术后留置尿管3～5 d。

2 结 果

本组35例均顺利完整取净结石，手术时间25～45min，平均时间 33min;术中出血 10～30mL，平均20mL;无中转扩大切口，无大血管及腹腔脏器损伤及尿漏等并发症。术后切口疼痛较轻，均未用止痛剂。术后次日进流质饮食，并下床活动，切口愈合良好，术后5～7 d出院。

3 讨 论

输尿管结石的发生率较高，占尿路结石的33%～54%。随着医学的发展和人们生活水平的提高，患者对手术微创的要求越来越高。许多医院把输尿管镜气压弹道碎石术作为输尿管中下段结石治疗的首选方法［1］。但输尿管镜碎石取石术中可有各种原因致置管失败需改开放手术，也有担心输尿管镜碎石取石术并发症而要求开放手术的患者，传统开放取石术创伤性较大，患者常不愿接受［2］，我们采用腹部沿皮纹小切口输尿管中段切开取石术可满足患者的微创心理，同时具有以下几点优势:①切口大小只需能入两手指即可，如患者较瘦切口可稍宽于一指亦可，本组有3例较瘦患者切口仅2.5cm，入一指即完成手术。如患者过度肥胖仅需稍延长1.0cm即可。②本术式切口小，且沿腹皮纹，愈合瘢痕不明显，与传统手术切口比较，外观明显改善。③因未切断腹壁肌肉，只是钝性分离，基本上无神经肌肉损伤，对患者日后生活影响小。④相比较腹腔镜下输尿管切开取石术，该术式无需全麻插管及腹腔镜技术和器械，也无人工气腹的不适。⑤相对腹腔镜下及传统输尿管切开取石术，术中只小范围游离腹膜后间隙，避免了对腹膜后间隙的过度骚扰，故损伤小，术后恢复快。本组患者术后均未用止痛剂，次日进半流质饮食，并可下床活动。⑥手术时间短，出血少。

我们认为手术成功与否的关键在于以下几点:①手术者必须非常熟悉上尿路解剖及其与邻近脏器的关系，必须具备丰富的开放取石手术经验，这是取得手术成功的保证。②定位必须准确。我们采用两种方法定位，一是于手术当天早晨常规拍X线片定位，用金属回形针粘贴于皮肤对应结石位置，精确定位结石体表投影并用龙胆紫标记;另一种方法是根据KUB或CT片，测量结石与同侧髂嵴上缘的水平距离，然后先定位髂脊再定位结石投影腹壁水平线并同时标记出切口线。本组要求开放手术患者13例采用前一种，2例采用后一种，输尿管镜气压弹道碎石取石失败而中转行开放手术患者均采用后一种。③手指进入腹膜后间隙，无需大范围游离腹膜后间隙，仅需向结石方向小范围游离即可触及结石部位输尿管。④触及结石部位输尿管后必须用两手指夹住结石处输尿管固定作为定位标志，阑尾钳沿手指间间隙进入即可准确触及结石部位输尿管。⑤因结石上方输尿管扩张，结石易移位，故必须用阑尾钳钳夹结石上方输尿管以防结石移位。⑥轻轻提拉输尿管，用小型号“S”拉钩(体型较瘦者用小钉钩即可)于切口内侧将腹膜牵开，便可直视下在切口下方显露结石部位输尿管，方便操作，切记不能暴力以免拉断输尿管。⑦此术式较适用于第三腰椎横突至第四骶前孔段输尿管结石，如结石位于第四骶前孔远端输尿管，因输尿管靠近膀胱，活动度较小不易提起，切口需稍延长1.0cm即可完成手术，而第三腰椎横突近端输尿管结石，因输尿管靠近肾蒂，活动度亦较小，不易提起，建议采用腰部沿皮纹长约4.0cm切口即可完成手术。

此手术方式价格低廉，又可达到微创目的，熟练掌握传统的输尿管切开取石术者都可完成，适合于在基层医院推广应用。

［1］高振利，刘运祥.泌尿外科微创手术操作与技巧［M］.北京:人民卫生出版社，2009:146.

［2］马潞林，洪 锴，赵 磊，等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用:附12例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(4):216－217.