慢性肾衰动静脉内瘘成形术135例临床分析

黄家良 张 河

(广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000)

血液净化治疗目前仍是慢性肾功能衰竭的主要治疗方法，而血液净化又有多种方式，若行腹膜透析可在家进行，既方便又可免除扎针之苦。但腹膜透析会丢失部分蛋白，大部分慢性肾衰患者往往存在营养不良，而且糖尿病合并肾病综合征的患者血浆白蛋白较低，做腹膜透析容易加重营养不良;若腹膜透析环境消毒不好、患者自己或其他帮助患者腹膜透析者操作不当时又易发生腹膜感染。血液透析比腹膜透析更接近生理状态，但血液透析会增加患者的心脏负担。另外，长期做血液透析的患者需做动静脉瘘作为血液通路，良好的血液通路是保证长期顺利、充分血液透析的关键，是维持患者长期生存的首要条件。术前血管选择、手术方式及术后处理是保证慢性肾功能衰竭动静脉内瘘成形术成功的重要因素。我院2006年1月至2011年1月应用显微外科技术进行慢性肾功能衰竭动静脉造瘘135例，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院住院治疗的135例慢性肾功能衰竭患者，男性 72例，女性 63例，年龄 24～78岁，平均55.2岁。均确诊为慢性肾病和慢性肾功能衰竭，而且大部分患者肾小球滤过率(GFR)为:15 ～20 ml/min/1.73 m2，少部分糖尿病肾病致慢性肾功能衰竭为肾替代治疗做准备，或患者明显低白蛋白血症、反复高度水肿，利尿、消肿治疗无效而需血液净化超滤脱水时其GFR≤25 ml/min/1.73 m2。慢性肾功能衰竭原发病有:慢性肾炎52例，糖尿病肾病40例，高血压肾病20例，慢性间质性肾炎15例，系统性红斑狼疮肾炎8例。

1.2 方法

1.2.1 手鼻咽窝部桡动脉－头静脉端端吻合动静脉内瘘成形术 患者取平卧位，左臂外展，常规消毒铺巾，左手鼻咽窝部局部2%利多卡因局部麻醉，纵行切开皮肤长约3 cm，分离皮下掌背桡侧头静脉，结扎远心端，去除近心端头静脉血管外膜5 mm，游离近心端头静脉10～20 mm，并结扎游离头静脉侧支备用。分离在掌深弓与拇主要动脉之间的桡动脉约10 mm，自拇主要动脉、食指固有动脉分支处结扎远心端，去除桡动脉近心端动脉血管外膜约5 mm，可见桡动脉及头静脉口径(±)1.5 mm，行端端吻合。吻合后血流通畅、震颤明显，渗血少，缝合皮肤，无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

1.2.2 腕部桡侧桡动脉－头静脉端侧吻合动静脉内瘘成形术 在显微镜下手术，患者取平卧位，左臂外展，常规消毒铺巾，左手腕部2%利多卡因局部麻醉，缠扎止血带，纵向“S”形切开皮肤3 cm，分离皮下组织，游离桡动脉、头静脉，见头静脉远端有2个分支，分别结扎2个分支，上血管夹，于总干处剪断头静脉，结扎远端;分离桡动脉，上动脉夹，松止血带，创面充分止血，在两动脉夹之间的动脉段中点纵向切开一长约4～5 mm小口，桡动脉与头静脉作端侧吻合。吻合后血流通畅、震颤明显，渗血少，缝合皮肤，无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

1.2.3 腕部桡侧桡动脉－头静脉端端吻合动静脉内瘘成形术 患者取平卧位，左臂外展，常规消毒铺巾，左手腕部2%利多卡因局部麻醉，缠扎止血带，纵向“S”形切开皮肤3 cm，分离皮下组织，游离桡动脉、头静脉，见头静脉远端有3个分支，分别结扎3个分支，上血管夹，于总干处剪断头静脉，结扎远端;分离桡动脉，上动脉夹，结扎远端，剪断。松止血带，创面充分止血，桡动脉与头静脉作端端吻合。吻合后血流通畅、震颤明显，渗血少，缝合皮肤，无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

2 结果

135例手术患者中有126例一次性手术成功，术后均于内瘘处触及细震颤，闻及血管杂音;4例因手臂局部水肿、头静脉血管条件差转为另一侧手臂后造瘘成功;2例术后2 d内并发血栓成功行取栓造瘘手术;3例造瘘失败转为腹膜透析治疗，术后住院2～7 d。返院门诊拆线，拆线后指导患者循序渐进地做握拳、握球运动以促进内瘘成熟，内瘘一般8周后成熟，也有部分患者4周后成熟。106例随访6个月到4年，13例瘘闭，其中8例成功行取栓再造瘘手术，5例改为腹膜透析。未随访的病人包括转外院血液净化治疗及寿命终止。

3 讨论

1966年Brescia等［1］用桡动脉和其邻近的静脉在腕关节上方直接吻合，制成经典的前臂动静脉内瘘，作为一种最重要的永久性血管通路。1982年Mehigan等［2］应用鼻烟壶部动静脉内瘘进行血液透析，取得满意效果。动静脉直接吻合建立内瘘，有对端吻合和端侧吻合两种术式，均具有手术操作简单，效果确切，并发症少，远期效果好等优点［3］。目前自体动静脉内瘘仍然是建立血液透析通路首选的方法与模式，无论是安全性、使用寿命、并发症、使用与护理的方便性以及经费方面，均优于其他方法如尸体血管移植或人工血管移植。

3.1 术前评估及准备 慢性肾功能衰竭患者在制作动静脉内瘘之前，往往治疗的时间较长，身体各脏器及各系统特别是心血管系统均有不同程度的受损，必须详细询问患者的病史、详细体格检查，同时也应考虑患者的经济状况、预期寿命、准备接受定期血液透析时间的长短等。控制血糖、高血压、心律失常，纠正贫血、心衰、凝血功能紊乱、水电解质功能紊乱、脂质代谢紊乱，改善营养状态特别是低白蛋白血症，使患者能够耐受手术。了解有无中心静脉插管史、使用起搏器病史，因其可造成中心静脉狭窄，静脉回流受阻，血栓形成或肢体水肿;有严重充血性心力衰竭及肺炎、慢性支气管炎、哮喘病史的患者，动静脉内瘘成形术后会增加心脏负担，导致心衰的发生;糖尿病病严重贫血及营养不良可使内瘘吻合口及切口不愈合，可致血管内膜损伤，内瘘不易成活。只有充分的术前准备，才能提高手术成功率，降低手术风险，减少并发症及取得更高的病人满意度。

3.2 血管选择 选择的血管要求，①静脉血管要有弹性:特别是糖尿病肾病致慢性肾功能衰竭患者，往往因并发大量蛋白尿和低白蛋白血症致全身水肿、前臂局部反复水肿，浅静脉反复穿刺，血管壁失去弹性或呈条索状，甚至闭塞［4］。这种血管不能用于吻合，即使用于吻合，术后通畅率往往也不理想。②静脉血管直径要达到4～6 mm:血管太细，吻合困难，即使吻合成功，术后血流量不足，也不能作透析穿刺用。③静脉血管要有足够长度与动脉作吻合，并且静脉的分支要少，如分支多，血液分流，且有向肢体远端逆流的风险。④根据静脉条件，首先选用行鼻咽窝动静脉内瘘，其优点是较其他内瘘更处于远端位置，血流量适中，血管表浅易操作，但缺点是血管直径往往较腕部血管直径小。其次选用腕部动静脉内瘘。

3.3 手术方式 慢性肾炎、慢性间质性肾炎等多采用手鼻咽窝部行桡动脉－头静脉端端吻合或腕部桡侧桡动脉－头静脉端端吻合;糖尿病肾病、高血压肾病患者大部分采用腕部桡动脉－头静脉端侧吻合，其优点为此部分慢性肾功能衰竭患者多有动脉粥样硬化，血管有狭窄甚至闭塞可能，此方法能保持动脉的连续性，不影响肢体远端血运，而端端吻合会增加手部缺血风险，故多采用此方法;小部分腕部桡侧桡动脉－头静脉端侧吻合困难者行端端吻合，术前行彩超探查，术肢尺、桡动脉均无狭窄及栓塞等异常，Alen试验阴性者才可手术，才采取此手术方法。我们选择的术式为手鼻咽窝部桡动脉－头静脉端端吻合、腕部桡侧桡动脉－头静脉端侧或端端吻合。

3.4 术后处理 术后24 h密切观察动静脉内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标，有异常情况及时处理，对于提高手术的成功率至关重要。①监测有无心律失常、胸闷、心悸等体征或症状，及时发现、及时处理。早期心衰可用西地兰0.2 mg每6～12 h一次。行彩色多普勒超声检查视其是否因内瘘口过大、回心血量过多所致，若吻合口过大，必须时可再次吻合，缩小内瘘口径。②观察动静脉内瘘吻合口处有无血肿及局部渗血情况，如有血肿及大量渗血，表明吻合口处漏血或结扎血管松脱，给予及时清除血肿及止血。同时要注意预防处理以下并发症，①切口感染:肾功能衰竭患者抗感染能力相对较弱，因此术中遵循无菌原则，术后给予抗感染治疗(糖尿病患者予口服抗生素2 d，其他患者术前半小时口服抗生素1次)，术后切口有渗液要及时引流。②血栓形成:这是内瘘失败的最主要原因，早期血栓形成多发生在术后3 d，主要是吻合处扭曲、成角、包扎压迫、血压过低、脱水过度或高凝状态等原因。有报道血流量减少25%，血栓发生可增加10倍［5］。术后应严密监测血压，观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成。一旦发现血栓形成，可在内瘘动脉端推注尿激酶溶解血栓。③手部肿胀:端侧及端端吻合出现手部肿胀病例较少，静脉离断后侧支循环尚未建立或吻合静脉血管分支过多出现逆流，可增加手部肿胀的可能性。术后可抬高术肢，结扎吻合静脉多余分支。④缺血:特别是糖尿病患者动脉血管狭窄甚至闭锁、缺血风险更大。处理措施:术前作Allen试验，尽量采用端侧吻合术式，术后密切观察，如术肢远侧缺血，需行扩管解痉等处理，必要时手术处理增加术肢远侧血流量。⑤血流动力学影响:动静脉内瘘形成低阻力侧支循环系统，明显增加心输出量，尤其是有心功能不全患者，可引起患者高心输出性心力衰竭。这主要与内瘘吻合口的大小及内瘘的血流量有关。处理措施是:尽量选用端侧吻合及标准内瘘位置手术，避免高位及端端吻合。

［1］Brescia MJ，Cimino JE，Apple K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula［J］.N Eng Jmed，1966，275(2):1089 －1092.

［2］Mehigan JT，Alexan der RA.Snutibox arterovenous fistula for hemodialysis［J］.Am J Surg，1982，143(2):252 －253.

［3］黄湖辉，余立群，赖德源，等.显微外科建造动静脉内瘘与其他方法的比较［J］.中华显微外科杂志，1993，16(4):294 －295.

［4］邱海航，陈智平.动静脉造瘘30例体会［J］.实用医学杂志，2001，17(9):810.

［5］郑 露，张 磊，戎 见.老年自体动静脉血液透析中应用［J］.中国血液净化，2004，3(12):649 －651.