“高级创伤生命支持”应该成为住院医师培训的内容

杨子初

（昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101）

1 “高级创伤生命支持”培训

“高级创伤生命支持”培训(Advanced Trauma Life Support, ATLS)是美国外科医师学会(American College of Surgeons, ACS)创伤委员会(Committee on Trauma,COT)根据循证医学的原则与最新研究成果制定的为了快速拯救创伤患者的指南。该指南根据最新的医学证据每4年更新一次，随时保持与临床的紧密联系[1]。目前，全球已有30多个国家实施高级创伤生命支持培训。

ATLS培训目标是使乡村医院的医生也能独立有效地评估和管理多发伤患者[2]。经过培训的医师能够在很短时间内对创伤病人做出正确的评估、诊断、鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的首要疾病，并能在有限的条件下使病人维持平稳的生命体征，为后续转运治疗提供条件。WHO 对40个国家和地区创伤患者死亡率的比较显示：实行ATLS培训的欧美国家创伤者死亡率明显比未实施培训的国家低得多[1]，表明 ATLS在处理创伤病重患者时确有优势。

ATLS培训内容从病人的角度出发，以迅速、正确、有效处理病情，最大限度挽救患者生命为目的。其基本内容根据威胁生命的严重程度为序，分为主要措施和次要措施两大部分[3]，在此基础上又再细化，列出需要注意的细节以及可能遗漏的重点，使经过培训的人员在紧急情况下就能快速按照正确顺序及方法做出诊断及处理，不致误诊或延误病情。

ATLS培训采用理论结合操作的方法教学。理论部分要求掌握上述措施的原则与方法，气道管理的各种方法、休克治疗理论以及各系统创伤的治疗措施，还需掌握特殊类型创伤，如：烧伤、冻伤，以及特殊人群创伤，如：老年、儿童等的治疗；此外还必须对转运指征、转运方法选择以及转运前处理有一定的认识。操作部分则是教师指导下学员在模型和动物身上练习气管插管、深静脉穿刺、环甲膜穿刺、胸腔闭式引流、诊断性腹穿、心包腔穿刺等操作。最后对学员的理论和操作进行考试，包括病例分析和情景模拟考试，全部通过后才能获得合格证书。

2 “高级创伤生命支持”是许多国家临床医生必备的技能

为了更好地处理威胁生命的主要疾患，如：心脏骤停和创伤等，标准的多学科指南培训课程越来越得到重视。这些培训除了ATLS外，还有美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的基础心脏生命支持(Basic Cardiac Life Support,BCLS)和高级心脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)，这些标准化培训可有效地提高病人的存活率，研究发现：医生接受ATLS培训后可使创伤患者死亡率从68%下降到34%[4]。除了灾难事件之外，心搏骤停和创伤患者通常出现在某些人工设施里，因此开展临床培训是国际医学教育不可或缺的重要内容[5]。

经过ATLS培训合格的学员可获得相应组织颁发的、在国际上得到承认的证书。国际上不少国家要求必须通过这些课程才能完成住院医师培训，并要求刚毕业的临床医生必须具有美国外科医师学会颁发的 ATLS合格证书，没有该证书的医生则不能从事与外科有关的专业，如：麻醉科、眼科、耳鼻喉科、烧伤科等。ATLS合格证书的有效期为4年，每4年更新一次，不论年龄和职称都必须重新考试才能再次得到认证[3]。

3 参加“高级创伤生命支持”培训的意义

参加国际ATLS课程不仅能够开阔眼界，而且能极大地提高临床技能，其中很多知识是在大学毕业实习期间和住院医师培养过程中不曾了解和注意到的，主要体现在以下几点：

3.1 ATLS课程非常注重细节

例如气管插管，不仅详细列出气管插管的适应症及步骤，而且非常注重对患者颈椎的保护。每个创伤病人都要假设其颈椎有受伤的可能，在插管的过程中必须避免加重颈椎的创伤，因此每个病人都会在有颈托保护的情况下插管，这样虽然增加了插管的难度，但最大限度地保护了病人，教员还教授学员如何正确取下患者的头盔而不加重颈椎的损伤。

3.2 ATLS培训强调团队协作

其理念是即使只有1名医师1名护士，也是1个团队。因此除了必须的知识与技能外，领导才能和协作精神是其非常重要的理念。通常情况下由5名经过培训认证的医务人员(2名医生与3名护士)组成一个小组，其中1人负责领导抢救，大家明确分工，每人负责主要措施中的一项，5个人同时进行抢救，极大地提高了效率，缩短了抢救时间。

3.3 ATLS对抢救程序有严格的规范

在进行主要措施时，必须非常迅速和准确，按照顺序抢救，一旦发现抢救措施没有达到预期效果就必须从头开始。同时规定主要措施没有完成前不能开始次要措施，以及若在进行次要措施时发生病情变化时必须重新开始主要措施等。这种严格的程序使学员在抢救过程中能始终保持清醒的头脑和清晰的思路，不论出现什么情况都能迅速做出处理，减少反应时间。

3.4 ATLS对每项治疗措施或操作都有统一标准

以期达到这些标准最好的治疗效果，而且能使抢救人员之间更快捷、准确的交流与配合，在需要转运的情况下也能使转运单位之间更好沟通与交接病人。例如ATLS规定，每个病人在进行次要措施时都必须进行完整的体格检查，包括背部的检查以及肛门指诊；同时规定在条件许可时，每个病人都必须拍摄胸部正位片及骨盆正位片，必要时还要拍摄颈椎正侧位片。这样的标准看似死板，但经过培训的医生能条件反射地按照正确步骤迅速做出反应，避免误诊、漏诊，也保证了患者在不同医疗单位、不同医生之间能获得相同标准的治疗。

4 “高级创伤生命支持”培训应该成为我国住院医师培训的内容

住院医师规范化培训已经成为医学生毕业后医学教育的重要组成部分，是医学生到执业医师的桥梁，住院医师培训的目的是通过培养受训者的临床能力，最终提高医疗服务质量[6]。住院医师规范化培训是医学生在完成本科生医学教育后以发展各种能力为目标的毕业后医学教育基础阶段，是医学生从业初始接受培训的必经阶段[7]。该阶段培训水平的高低对于住院医师今后的提高、发展以及进入下一阶段的专科医师培训都起着决定性的作用，因此，着力提高培训质量与效率非常重要。然而，我国的住院医师培训还没有统一的标准和要求，各个地区各个医院都在按照自己的经验、特点以及需要来制定培训内容和培训方式，这种情况造成了不同医疗机构培训的住院医师水平及能力参差不齐的情况。

住院医师必须有适应变革、适应发展的意识和能力，积极吸纳国外的培训经验，是成长进步的关键，更是完善我国住院医师规范化培训的极大助力[8]。由于我国幅员辽阔，经济发展水平不均衡，要大规模地统一培训大纲、培训内容还不能办到，在这种情况下，引进并普及课程耗时少、效率高的“高级创伤生命支持”课程，不失为一种迅速、有效提高住院医师水平及患者治愈率的方法，而且对我国医学教育赶上世界先进水平也具有重要的作用。

[1]American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support program for doctors. Student Course Manual 7th Edition[M].Second Impression. Chicago,USA: American College of Surgeons,2004.

[2]孙志扬,唐伦先,刘中民,等.现代创伤救治的发展[J].中华急诊医学杂志,2006,15(7):659-661.

[3]杨子初.普及“高级创伤生命支持”培训提高医护人员灾难应对能力[J].中国急救医学,2009,29(11):1032-1034.

[4]徐腾达,于学忠.国际急诊医学发展现状[J].世界急危重病医学杂志,2006,3(4):1422-1425.

[5]Rinnert K.J.,Wigginton J.G.and Pepe P.E..管兴志,钱方毅译.灾难的时代错误:灾害医学的过去、现在和将来(二)[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2006,1(2-3):71-74.

[6]贺 强.关于提高住院医师培训质量的思考[J].临床医学工程,2010,17(12):144-146.

[7]孙庆毅.对建立有效的住院医师培训方法的探讨[J].中华医院管理杂志,2005,21(9):603-605.

[8]张 毅.中美住院医师培训制度现状及启示[J].首都医科大学学报(社科版),2008增刊:59-61.