英国医疗卫生体系特点及对中国的借鉴

胡爱忠，李建刚

（1.上海市浦东新区卫生发展研究院，上海 200129；2.同济大学经济与管理学院，上海 200092）

英国医疗卫生体系的特点与美国市场主导型和德国政府、市场复合型不同，英国是政府主导型医疗服务体系的代表。从1948年起，英国建立了全民免费的国家卫生服务制度，之后历经多次改革，目前是世界上最有效的、公平的医疗服务体系之一。鉴于中国新一轮医改的方向也是建立政府主导型医疗服务体系，与英国医疗服务体系具有相似性，故本文以英国医疗服务体系作为案例进行分析，为我国医疗体系改革提供借鉴。

1 英国医疗卫生体系的特点

1.1 “金字塔”状的医疗服务体系结构

英国医疗服务体系由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务，这部分的费用约占国家卫生服务体系总预算的 75%；地区医院通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；中央医疗服务机构负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务[1]。医疗服务结构呈现金字塔状结构，全科开业医生承担了绝大部分的初级卫生保健工作，位于塔底，三级医疗服务机构位于塔顶。

1.2 政府是医疗服务的提供者和购买者

在英国，政府既是医疗服务的提供者，又是购买者，通过税收来筹集医疗资金、支付医疗费用。公立医院的人员工资、基础建设、运行费用等都由政府投入，各级政府拨款支持医院的运行。中央政府或联邦政府根据每个地区的人口结构和其他因素，对各个地区的医院和社区提供保健服务，按人均制定预算，拨款给州政府或地方政府，再按医院人头、床位或者医疗服务的提供量由州政府或地方政府进行资金分配[2]。

1.3 3种不同的医疗服务支付方式

在英国，同时实行按人头、按工资和按服务收费 3种支付方式[3]。

对开业医师和开业护士提供的初级卫生保健服务按人头收费的支付方式，开业医生与家庭医生协会签订合同,家庭医生协会监督开业医生的服务,并规定其费用补偿标准。

对公立医院医疗费用采用总额预付制，医师的报酬则为固定的薪金收入，其收人的多少与付出劳动量多少没有关系,因此医务人员工作积极性不高,医疗服务质量也不高。同时,免费的医疗制度导致医疗资源的供求缺口增大。

而私立医院提供的医疗服务则采用按服务收费支付方式，根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿，有利于增加医疗服务的数量和提高质量。

1.4 全民免费的卫生保障政策

英国的国家保健服务制是独一无二的。它是以税收作为筹资渠道，医疗服务是基于病人的需要，而不是支付能力，免费为全体公民提供卫生服务的保健制度，与其他国家比较，英国的国民健康保险制度（NHS）是一个公平性强、效益好的卫生服务系统[4]。在制度模式上实行城乡一体化，农业人口和城市人口实行同一医疗保障制度，没有任何差别。另外英国国家卫生服务还包括社会照顾服务，其覆盖范围较广。

1.5 引入市场化的改革趋势

尽管英国医疗保障具有很强的公平性，但这导致了医院运行效率低下、医疗费用上涨、 政府财政负担沉重等一系列问题，因此英国的卫生改革具有市场化的趋势。

20世纪90年代以来，英国引入内部市场或公共合同制度[5]，将医疗机构与卫生部门脱钩，独立核算，医院在很多方面拥有了更大的自主权，医院和社区卫生机构主要由各种委托机构和基金组织以购买服务合同的方式经营管理，政府不再直接向居民提供医疗服务，而是作为需方代表，根据医院提供医疗服务的数量和质量，向医院购买服务。另外，为了在市场中更具有竞争实力，降低交易成本，医院之间纷纷结成自我管理、自我经营的医院托拉斯。改革后的英国医疗体制利用了市场机制，提高了医疗服务的效率和质量。

2 中国与英国医疗卫生体系的主要差异

2.1 医疗机构结构及经费的差异

英国的三级医疗服务网络呈“金字塔”型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，有利于患者根据需要从塔底部向塔尖转移，然后再从塔尖向底部方向流动。在我国，由于政府对初级医疗机构的投入长期不足，其规模和技术远远落后，而三级医院出于竞争的需要，凭借自身技术和资源优势，发展庞大，从而形成了今日的“倒三角”三级网络。

英国政府每年可支配的经费约6207亿英磅，有1/6用于卫生（约1094亿英磅），其中NHS占945. 22亿英磅，75%用于初级保健[6]。中国2008年全国GDP总量为 314045亿元，卫生总费用为12218亿元，占GDP的比例为3.89%[7]，而用到基层医疗机构的比例更小。

2.2 卫生保障政策的差异

英国实行全民免费的卫生保障政策。在制度模式上实行城乡一体化，农业人口和城市人口实行同一医疗保障制度，没有任何差别；而我国医疗保障制度具有城乡差别，尽管已建立了城乡医疗保障体系，且覆盖面在逐步扩大，但农村新型合作医疗制度还未覆盖全体农村人口，进城务工的农民大多没有参加医保；另外，对于已参保人员，城乡医保制度之间的待遇差异也是一个非常突出的问题。

2.3 转诊制度的差异

英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，全科医生只有在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。中国由于初级医疗机构较差，所以实施较宽松的转诊制度，往往是下级医疗机构向上级医院转诊为主，而上级医疗机构往下级医疗机构转诊的病人较少。

3 对中国医疗卫生体系的借鉴

3.1 加强双向转诊制度的建设

中国三级医疗服务体系的框架虽然存在，但与英国相比，已丧失了整体的功能组合，分流作用大打折扣。在目前不能取消自由就医的情况下, 必须加强初级医疗机构的建设，使资源向初级医疗机构倾斜，改善其医疗环境，提高技术水平，从而引导患者双向转诊。

3.1.1 实行社区首诊和建立全科医生培养制度

在英国 90%的病人首诊要找全科医师，有严格的全科医生培训、注册、评估制度；中国每年培养的全科医生数量较少，培训制度和体系也有待完善[8]，目前的全科医师队伍难以完全胜任“守门人”的角色，这使得大多数病人无序流向上一级医院。

3.1.2 加大基本卫生服务的经费投入

基本卫生服务是一个国家卫生保健体系的门户和基础，英国提供基本医疗服务的费用占预算的绝大部分。而我国的情况是，在城市，政府的医疗投入长期以来都向大城市的大医院倾斜，对社区医疗机构缺乏补偿机制，造成大多数社区医疗机构工作条件和环境得不到改善；在农村，很多地方的乡镇卫生院由于长期缺乏资金投入，设备落后，人员流失，就诊人数明显减少。

3.1.3 限制三级医院数量

重新审核三级医院的标准，严格控制三级医院的数量，一些三级医院的服务可以下放，可以在基层完成的医疗业务可以剔除[9]，以改变中国医疗服务结构倒三角的现状，从而加快双向转诊制度的实现。

3.2 适当引入市场机制

政府主导的医疗保障制度以“社会公平”为核心，但是市场机制可以提高“效率”。中国一部分医疗机构可以引入内部市场或公共合同。把我国公立医院“公司化”，医院仍然维持公有制，但脱离了公共部门的核心部分，转化为更加独立的实体，并对自己的运行绩效负责，这使公立医院不仅维持自己的公有制特点，还拥有了非公有制的组织结构、激励机制和市场竞争机制。另外，应充分发挥市场的作用，鼓励个体医生开办初级医疗机构，政府通过购买服务的方式向患者提供医疗服务，一方面可缓解政府经费不足，另一方面可提高服务质量。

[1]顾 海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009,(5):102-107.

[2]董 莹,靖 猛,尹爱宁,等.国外及我国港台地区公立医院补偿机制现状研究[J].中医药管理杂志,2010,18(4):291-294.

[3]刘晓惠.国外医疗服务支付方式综述[J].经济与管理研究,2006,(7):81-84.

[4]王 芳,卢祖洵.英国卫生服务提供模式及卫生保健制度的主要特征[J].国外医学(社会医学分册),2005,22(4):145-149.

[5］ 徐 芬,李国鸿.国外医疗服务体系研究[J].国外医学(社会医学分册),2005,22(3):97-101.

[6]胡 玲.英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究,2011,(3):21-23.

[7]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出社,2009.

[8]雷晓盛.英国全科医师的职业培训和继续教育[J].Chinese General Practice,2006,9(11):902.

[9]杜乐勋.公立医院何去何从[J].中国医院院长,2008,(8):36-39.