浅析医学生主观因素对临床实习的影响及对策— 以潍坊医学院为例

赵 兵，张增国，刘 杰，刘晓庆

（潍坊医学院，山东 潍坊 261053）

1 明确医学生临床实习的重要性

临床实习是医学生向临床医生角色转变的重要阶段，是高等医学教育不可缺失的重要组成部分。临床实习是将理论与实践相结合的最佳途径，通过临床实习，可进一步强化提高所学的专业理论知识，掌握基本的临床操作技能，培养临床思维以及分析和解决问题的能力，为以后的工作和学习打下坚实的基础。对医学生来说，这一过程非常重要，直接影响未来职业生涯。近年来，高等医学院校不断扩招，医学毕业生就业压力不断增加，竞争更加激烈，临床技能显得更加重要，但是临床实习的质量在一定程度上却受到越来越多的不利影响，其中内因成为影响医学生临床实习的主要原因。

2 医学生主观因素对临床实习的影响分析

2.1 实习态度产生的行为，直接影响临床实习效果

临床实习在整个医学教育过程中的作用是不可替代的，通过对潍坊医学院带教老师和学生的问卷调查和个人访谈情况，发现现在大部分医学生的实习态度比较积极，但是还是有部分医学生在思想上不重视临床实习，实习态度不端正，不愿接触病人，甚至误认为临床实习就是打杂，从而产生许多消极厌学情绪，主要表现在：

有的医学生对病人有排斥，不愿意进病房访问病人，老师查房时常不参加，对所接触病人的病情不清楚，查看病历不认真，带教老师提出问题时回答含糊不清缺乏条理，无故缺席病历讨论、专题讲座以及医院的各项活动，甚至无故请假、迟到等现象也时有发生，消极对待临床实习工作[1]。没有良好的实习态度，导致学生缺乏主动学习的精神，只能被动地接受知识，很难取得好的实习效果。

2.2 基础知识掌握不扎实，部分学生临床能力训练不够

近年来高校扩招规模不断加大，许多学生选择了医学专业，但是进入大学后有部分学生对医学不感兴趣，缺乏主动学习的动力，甚至出现频繁补考的情况，而学习医学知识恰恰需要下功夫，不然难以取得好的学习效果。平时没有养成良好的学习习惯，动手操作能力较差，到医院后畏首畏尾，带教老师也不敢轻易让其动手操作。

根据调查和带教老师反映，在临床实习中，超过50%的实习生普遍存在与病人交流时思路不够清晰，缺乏条理，书写入院记录不能完整地体现出对疾病的诊断和鉴别诊断过程，在记录总结病情时，不善于观察、分析病人的体征变化及病情发展过程，尤其是在临床工作中不善于思考，过多的依赖医疗器械等辅助检查工具，另外还有不少学生在诊疗过程中不善于与病人进行沟通交流，如在询问病史时语言生硬，有时让病人难以理解回答，体检时动作不够规范，缺乏对病人的保护意识，诊治过程中对病人病情交代不清楚，对病人的询问不积极应答，缺少对病人的关心。这些现象反映出部分学生缺乏临床技能的训练[2]。

2.3 法律意识淡薄，缺乏必要的沟通交流能力

通过问卷调查发现，有63%的教师认为沟通与交流能力的学习是临床实习的重要内容之一。随着社会的发展人们法律意识逐渐提高，医疗纠纷也日益增多，加强同病人及其家属的沟通交流能力，被学者们认为是减少医疗纠纷的有效途径。同时还要按照相关规定在法律许可的范围之内进行临床实习操作，避免不必要的医患纠纷，因为实习医生没有医疗责任，在实习中就容易忽略同病人及其家属交流沟通能力的学习。但是，医学生必须从实习阶段就要有意识地培养这种必备的交际能力[2]。沟通交流技能的提高可以突显一名医生的综合素质，要成为一名合格的医生，需要不断的学习提高自己的心理素质和交流技巧，而这仅仅靠单纯学习医学知识是不行的。

2.4 等级考试、考研与就业对临床实习的影响

医学院校医学专业往往比一般院校其他专业学制长、科目多，多数课程需要理解记忆，部分学生难以适应过重的课程负担，压力较大。进入临床实习后，不仅需要灵活应用所学的基础理论知识还要与临床实践相结合，加大了学生的学习负担。同时准备英语四六级、计算机之类的等级考试也占据了学习专业知识和临床实习的时间。

虽然目前医学生的就业形势非常严峻，许多医学专业出现供大于求的局面，但是大部分医学生就业期望却依然很高，只想留在大城市的三级综合医院工作，不愿去偏远的、医疗条件落后的卫生所或患者偏少的社区医疗机构。随着医学教育的发展，医学生培养层次的提高，目前医学本科生在大医院的生存空间变小，因此大部分医学实习生，为了能留在大医院工作或者因暂时找不到工作而不得不准备考研，据统计，约有 80%的在校医学生选择了考研[3]。考研在客观上有助于学生主动掌握理论知识，但在临床操作能力考察上，比如：病历书写、病例分析以及基本操作熟练程度等方面，考研的医学生普遍表现较差[4]。由于备战考研与临床实习在时间上存在冲突，考研医学生把大部分时间和精力用在考研复习上，临床实习只能放在其次；为考上理想的学校，很多学生选择放弃实习、主攻考研[3]。但是，临床医学专业，是一门实践性很强的学科，如果不能好好利用这段时间去实践必然会对以后的工作学习造成较大的影响。而实习医生在临床实习期间复习考研，使自己长期处于极度紧张的状态，从而产生焦虑等不良情绪，势必对临床技能的学习造成较大影响，导致实习质量的下降。这样就形成了考研复习和临床实习的矛盾，考研成为影响实习的重大因素。

在临床实习期间，不准备考研的毕业生经常外出联系工作单位、参加招聘会和面试等，导致找工作与临床实习在时间上产生冲突。这样学生就不能专心临床实习，影响临床技能的学习，经常出现学生临床技能考核不合格等现象[1]。经常性外出请假占用了实习学生大量的实习时间，耽误了宝贵的实习机会，严重影响了医学生的实习质量。

2.5 经济负担过重，兼职打工现象普遍存在

目前国家对家庭困难的学生可以提供助学贷款、贫困助学金和奖学金之类的资助措施，但是面对日益上涨的生活消费和其他消费仍然是很多学生难以支付的。医学生的学习任务本来很繁重，还要依靠勤工俭学和做兼职来缓解经济压力，这必然要占用部分学生的临床实习时间，使学生承受了巨大的心理压力，如果不能很好地摆正思想、调节情绪，经济条件差的学生会很容易自卑，缺少自信，也易产生消极悲观心理，从而进一步影响学生的正常学习和临床实习。

3 解决医学生临床实习困境的对策分析

3.1 开展并做好岗前培训及考核工作

在进入医院实习之前，学校应做好岗前培训，帮助学生加快角色转变，一方面应该集中安排两周左右的时间，让具有临床经验的教师或者实习医院科教科的工作人员对学生进行指导，学习医院医疗护理规章制度和实习生的工作制度，强调纪律性。使学生在学习、思想和生活上等各方面做好从在校学生到临床实习的转变；另一方面，学校要提供实时的咨询服务，积极帮助学生做好就业指导工作，给计划考研的同学做好考前准备指导和时间安排，以便能使实习学生正确对待实习、考研和就业的关系[5]。

当前，医学院校对医学生相关法律知识的教育明显滞后于专业知识，导致在实习过程中只是单纯从医学角度考虑问题，缺乏必要的法律意识和沟通技能。因此要加强学生法律知识和沟通技能的学习，强化法律意识和服务意识，教育学生以病人为中心，事事按医疗护理操作常规进行实习工作，养成依法行医的行为习惯和思维方式。这样才能更利于保护病人和自己的合法权益，避免医患纠纷。

3.2 对医学院校的教学计划和升学考试课程进行调整

为顺利完成实习教学计划，保证实习质量。教育部门应该合理调整医学生的教学计划，目前本科阶段临床实习大多安排在大四的下学期，而这段时间恰恰是考研备考的时期，教育部门可以制定相应的政策，把临床实习时间提前半年进行同时提前半年结束，有些课程可以在临床实习教学过程中结合实例讲解。大五剩余时间可以安排一些选修课或完善法律相关知识，这样可以为打算考研和找工作的的同学留出充足的时间，同时使学生在规定的实习期内安心实习，从而保证临床实习的质量，培养合格的医学人才[6]。

另外，在考研中除了原来的公共必考科目之外还需增加临床基本技能操作考试，通过这两项考试的同学才具有资格进入研究生的复试阶段对综合素质进行考核。避免有考研打算的医学生在平时养成重理论轻实践的坏习惯，同时在复试阶段参照学生在实习期间的各科考核成绩，优先录用那些临床基本功扎实，平时表现良好的医学生，这样才能挑选出知识和技能兼备，并具有发展潜力的医学人才。

3.3 科学设置课程，放宽等级考试的压力

英语在当今社会的重要性不言而喻，我国的教育事业也把英语放在一个相当重要的位置。虽然大部分高校取消四六级的硬性要求，但是近年来由于就业竞争的压力许多招聘单位和医院却加上了四六级的限制，有的甚至限制计算机二级证书等。医学生英语学习的重点是医学专业英语，而不是盲目的为英语等级考试占用大量的时间和精力。招聘单位应该根据需要设立条件而不是盲目追从，只有这样才能选到合适的人才，才能有助于医学生把更多的时间和精力用在医学知识的学习和临床操作训练上。

3.4 探索试点实行免费医学生计划

现在多数医学生考研的最大动机是为了好找工作和找好工作，并且更倾向于选择留在大中城市，这导致乡镇和社区医院需要本科生但是几乎无本科生去选择，政府在政策上应向乡镇医院和基层医疗单位有所倾斜，政府部门应该效仿免费师范生计划，这样既可以为家庭条件困难的学生顺利完成学业，也可以吸引一部分有能力的医学人才服务基层。合理引导医学本科生的就业观，促使人力资源合理分配，在一定程度上解决卫生资源分配不均的问题，减少盲目考研的学生数量，减轻部分学生家庭负担，提高临床实习质量。

3.5 尝试教学方法改革，全面提高医学生临床实习质量

教育教学方法的改革要有所突破，不能墨守陈规，应结合国内外最新的教学实践，例如：循证医学教学理念就是其中一种集中体现在以问题为基础的学习( Problem- based Learning , PBL)。在平时教授专业课和实习教学中，采取这种以提出问题为基础的、师生间互动式的教学方式，引导并鼓励学生主动发现和提出问题同时思考设计解决问题的可能方案，更有助于学生临床思维能力的训练。同时提出问题后，指导学生学会利用数据库或查阅相关文献收集获取相关资料证据，对获取的证据按照循证医学的方法进行评价，最后根据评价结果解决提出的问题。整个学习的过程学生全面参与，学习和实习效果必然有较大提高。除此之外还有标准化病人模拟教学法等等，医学院校应该积极探索尝试最新的教育教学方法，提高医学生的临床操作水平，促进现代医学的发展和医学生的培养。

总之，医学生临床实习的重要性是不言而喻的，同时存在的问题也是不容忽视的，相关部门必须密切关注医学生临床实习的动态，及时发现并解决问题，为医学生的临床实习创造一个舒适的环境，培养合格的医学人才，保证我国卫生事业健康快速发展。

[1]白国强,刘 栋.当前影响医学生实习质量的因素及对策[J].科技咨询导报,2007(24):188-190.

[2]史亚琴,倪衡建,周 峰.关于影响医学生毕业实习教学质量因素的调查分析[J].黑龙江医药科学,2006,29(1):74-76.

[3]谭文丽,曹红峰.当前临床实习存在的问题及对策[J].医学教育探索,2006,5(6):551-552.

[4]李元民,滕玉芳,许学国,等.考研竞争与就业压力对临床实习的影响分析及对策研究[J].中国高等医学教育,2009,(5):48-49.

[5]徐景彩,陈 亮.谈医学生临床教学实习管理现状及对策研究[J].价值工程,2011,20:180.

[6]李 萍,任佰玲,王德斌.医学本科生临床实习与考研的现状调查及对策[J].安徽医学,2011,32(4):531-532.