急性脑卒中患者高血压诊断确立时机的研究

高 徽 胡 伟

辽宁鞍山市中心医院神经内科 鞍山 114001

急性脑卒中患者中，经常可以观察到入院时血压升高，之后逐渐恢复至正常范围的血压变化特点［1］。而入院时低的收缩压被报告与卒中发生后36h内的病情恶化有关［2］。目前，抗高血压治疗作为脑卒中的二级预防已经在PROGRESS研究中被确立［3］，然而关于卒中发生后多久开始抗高血压治疗合适，仍是积极探讨的问题。

本研究的目的在于，通过系统的血压测量探究急性脑卒中患者早期血压变化情况，探讨血压变化的过程是否受下述因素影响：包括卒中类型、卒中严重程度、既往高血压史、进展加重的脑卒中等。本试验研究轻中度脑梗死及短暂性脑缺血发作病人入院后多久的血压水平与发病后1周或3个月后的血压水平相当，同时研究入院当日的血压情况与3个月后疾病转归之间的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 本试验为前瞻性、观察性研究，从鞍山市中心医院2010－10—2011－06急诊入院、发病12h内的急性脑卒中患者中，我们连续观察292例病人，其中脑梗死（CI）187例（64%），颅内出血（ICH）44例（15%），TIA 61例（21%）。

1.2 方法 对入选病人均行头部CT检查，CI、ICH及TIA的诊断基于临床症状和CT检查结果，并参照中华医学会《各类脑血管疾病诊断要点》［4］，随访情况依据门诊（约20%）及电话调查（约80%）。

1.3 评定标准 神经功能缺损程度应用斯堪的那维亚卒中量表（SSS）评分，分别在入院时、第2天、第4天和第7天评分。既往高血压史依据患者本人或家属提供病史。对于已经在进行高血压治疗的病人，一般停用高血压药物12～24h观察，之后恢复先前的治疗方案。一般在卒中发病的48h内，急性高血压通常不处理。参与本次试验的病人在入院后至少12h内未接受降血压治疗。血压的测量在第1个24h内每2h测量1次，接下来的24h每4h测量1次，3～7d每天至少测量1次血压，3个月时约20%病人到门诊测量记录血压。病人取仰卧位、应用血压检测仪或标准血压计人工测量血压，平均动脉压（MAP）＝舒张压＋1／3（收缩压－舒张压）。

关于预后的评价，脑卒中3个月后应用改良Rankin scale（mRS）量表评价［5］，截止2011－10完成3个月时用mRS评价，16例（5.5%）病人失访。

依照入院时病情严重程度分组，SSS≤25分作为分组的截点，＜25分病人为卧床或合并其他严重神经功能缺损，被归为严重脑卒中组，SSS＞25分为轻中度脑卒中组。进展性脑卒中被定义为卒中发生后72h内，SSS评分至少下降2个点持续至少4h。

1.4 统计分析 应用SPSS 13.0统计软件，应用Spearman

相关、t检验等统计方法。

2 结果

在3个诊断组中，MAP在入院后的前几个小时内下降，且出血性脑卒中比缺血性脑卒中MAP水平高（P＜0.001）。见图1、2、3。基本情况特征见表1。

图1 187例脑梗死病人MAP随时间变化过程

图2 44例脑出血病人MAP变化过程

图3 61例TIA病人MAP变化过程

表1 61例患者的基本特征

严重脑梗死组与轻中度脑梗死组血压变化明显不同（见图4、5）。严重脑梗死组可观察到血压呈缓慢下降，而不是陡然下降。入院时轻中度脑梗死的平均收缩压170mmHg，严重脑梗死162mmHg（P＜0.001）。严重和轻中度脑梗死组入院4h后平均收缩压160mmHg。

CI病人入院时和入院4h后的MAP（ΔBPMAP）与神经缺损（SSS）有关（ρ＝0.14，P＜0.001），严重脑梗死组（平均ΔBPMAP 1.9mmHg）和轻中度脑梗死组（平均ΔBPMAP 8.4mmHg）有显著区别（t－test，P＜0.001）。ΔBPMAP与3个月后的预后也有关（ρ＝－0.13，P＜0.001）。ΔBPMAP变化明显者3个月后有更好的预后。相似的结果也见于收缩压情况：入院后收缩压的平均变化（ΔBPSYS）与神经功能缺损程度有关（ρ＝0.12，P＝0.003），也与3个月后的结局有关（ρ＝－0.14，P＝0.001）。也就是说，更明显的收缩压下降与轻度神经功能缺损及良好的预后有关。严重脑梗死平均ΔBPSYS为2.4mmHg，轻中度脑梗死平均ΔBPSYS为10.4 mmHg，两者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

轻中度脑梗死病人不同时间的血压变化比较见表2。入院后24h的血压水平已达到相当于4d或3个月后的稳定水平，严重脑卒中病人前7d的血压水平要比3个月后的血压水平高。

脑梗死病人入院时血压高，之后很快下降，预示着脑卒中程度较轻微、预后更好；脑出血病人正相反，更高的血压预示着脑卒中程度越重、预后更差。见表3。

图4 131例轻中度脑梗死病人血压变化情况

图5 56例严重脑梗死病人血压变化情况

表2 轻中度脑梗死病人不同时间平均动脉压

表3 入院时MAP与脑卒中严重程度及转归之间的关系

3 讨论

脑卒中急性期患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的，如脑卒中后的应激反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的血管自动调节反应等，且其升高的程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压有关。临床治疗过程中，应注意防止血压下降过快而造成脑低灌注，加重脑损害。

我们研究发现，脑卒中急性期有高血压史病人血压升高更多。入院后最初4h内血压下降与轻度脑卒中程度和良好的预后有关；反之，血压维持较高水平则与严重的脑卒中程度和不良预后有关。预后较好的轻中度脑卒中病人，倾向于入院时血压较高，而入院后几小时内血压及时下降的特点。根据血压的这种变化特点可更好地评估病人的预后，进而制定科学、合理、个体化的治疗方案。

综上，对于轻中度脑梗死或TIA病人，入院24h后的血压水平与3个月后的血压水平差异无统计学意义。因此，对于这类病人，较为确凿的高血压诊断，在脑卒中发生1d后即可确立。因此，临床医生应早期、及时制定脑卒中二级预防治疗方案，提高治疗依从性，从而使病人获得更大的收益。

［1］ Morfis I，Schwartz RS，Poulos R，et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and haemorrhage［J］.Stroke，1997，28：1 401－1 405.

［2］ Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Effects of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］.Lancet，1994，344：156－159.

［3］ Progress Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril－based blood－pressure－lowering regimen among 6105individuals with previous stroke or transient ischaemic attack［J］.Lancet，2001，358：1 033－1 041.

［4］ 中华医学会，中华神经外科学会 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［5］ van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients［J］.Stroke，1988，19：604－607.