重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析

苏斌

近年来，随着社会经济的飞速发展和人们物质生活水平的提高，人们的饮食结构也随之发生调整，加之环境及生活方式改变、人口步入老龄化等多方面的因素影响，高血压脑出血的发病率呈逐年上升趋势[1]。重症高血压脑出血是指格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分或脑实质内出血CT检查>50mL或中线结构>1cm的高血压脑出血。选择合理的手术时间及手术方式，对改善患者预后有非常重要的临床意义。本研究选择我院2009年5月～2011年5月收治的重症高血压脑出血的患者100例，依据发病至手术时间分为出血后7h内实施手术的超早期手术组（A组）40例、8～24h实施手术的早期手术组（B组）35例及出血后24h实施手术的延迟手术组（C组）25例，并依据出血量和血肿情况，选择不同的手术方式。对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者100例，男67例，女33例；年龄35～82岁，平均（55.7±3.5）岁；GCS评分3～5分25例，6～8分75例；高血压病史2～26年。对中线结构移位情况、出血部位及出血量经头颅CT检查诊断：单纯脑室出血并铸型5例，脑叶出血11例，丘脑出血14例，小脑出血8例，基底节区出血62例（破入脑室37例），中线移位均>1cm；出血量50～70mL 24例，71～100mL 66例，>100mL 10例。依据发病至手术时间分为出血后7h内实施手术的超早期手术组（A组）40例、8～24h实施手术的早期手术组（B组）35例及出血后24h实施手术的延迟手术组（C组）25例。

1.2 方法 ⑴小脑出血及无瞳孔散大，幕上血肿50～70mL的患者，在全身麻醉下实施小骨窗开颅血肿清除术，在全麻气管插管下，对血肿的位置采用头颅CT进行检查，通常做长约5cm在翼点附近部位头皮的切口，为小弧形，切开达骨膜处，向额部翻并形成皮肌瓣，将骨窗直径在颅钻钻孔后扩大约4cm，对硬脑膜电凝后呈十字形切开，后已液化血肿先用脑穿针在血肿腔试穿并抽出数毫升，以确定血肿位置及降低脑部压力，再切开约2cm的皮质，对脑组织用脑压板缓慢牵开，直到血肿腔，液态血肿及凝血块在手术显微镜下清除，借助脑搏动力对深部边缘的凝血块缓慢挤出并清除，再将动脉性出血点用双极电凝彻底电凝，用明胶海绵对血肿壁的静脉性出血行压迫止血。皮质在清除血肿后多呈塌陷表现，血肿腔干净清洗，脑压减低较为明显，依据患者的病情对血肿腔放置外引流管，常规行关颅处理，对硬脑膜不行缝合。对引流液的量和性状行观察并记录，血肿腔外引流管需保持通畅。术后行综合治疗，脑脊液在术后每24h引出300mL为宜，行降低颅内压和控制血压，并保证气道的通畅性。⑵脑室铸型或主要为脑室出血的患者，行脑室单侧或双侧穿刺置管外引流手术，对血肿在置管后进行冲洗，并实施轻度负压抽吸操作，术后给予尿激酶1万U/d自引流管内注入，将引流管夹闭4h后放开引流。⑶瞳孔散大、幕上血肿>70mL的患者，在全身麻醉下，对血肿行开颅清除，并实施去骨瓣减压操作，用窄脑压板在距离血肿最近的脑功能哑区将脑组织至血肿腔分开，将血肿大部分清除或完全清除，彻底在显微镜下止血，给予止血纱布贴于创伤，行引流管放置。若血肿有破入脑室的情况存在，则对侧脑室行置管外引流操作。⑷术后治疗：术后对所有患者均行预防应激性溃疡、神经营养、感染预防、脱水、止血等常规治疗，防止剧烈运动，将血压控制在140/90mmHg左右。

1.3 效果评价 对患者行平均48个月的随访，依据日常生活能力分级法（ADL）对预后进行评价：Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：可独立生活或日常生活部分恢复；Ⅲ级：扶拐可走，需他人协助；Ⅳ级：卧床，但有意识存在；Ⅴ级：植物生存状态。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料比较行t检验，计数资料比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

依据100例患者平均24个月的ADL法随访评估情况，A组预后Ⅰ级、Ⅱ级比率显著高于B组，Ⅴ级显著低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组病死率及Ⅲ级、Ⅳ级比率无明显差异（P>0.05）。A组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者比率分别为22.5%、25.0%以及27.5%，此比率参数明显高于C组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者比率8.0%、12.0%、16.0%。与此同时，A组Ⅳ级、Ⅴ级比率以及死亡比率分别为5.0%、7.5%、12.5%，此比率参数明显低于C组Ⅳ级、Ⅴ级以及死亡比率16.0%、20.0%、28.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级比率显著高于C组，Ⅳ级及死亡比较明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。而Ⅴ级B组、C组比较无明显差异（P>0.05）。见表1。

表1 重症高血压脑出血不同手术时间、手术方式预后情况比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，重症高血压脑出血患者超早期手术治疗预后显著优于早期手术治疗组，与延迟手术患者比较，早期手术患者预后效果更好。提示早期行外科手术干预使致残及致死率显著降低。有学者研究表明[2]，至少38%的患者在发病24h内血肿增大>33%，以发病后3～4h内最为多见。对符合条件的患者应在出血后7h内行手术治疗。脑出血血肿多在发病后20～30min形成，且出血大部分情况下均自行停止，血肿周围水肿在6h后渐加剧。其病理改变为，邻近脑出血在出血后30min呈海绵样改变，范围在3h后扩大，6h后与血肿脑组织靠近并出现坏死，12h后坏死、出血融合发生病理改变，多在出血6h左右发生不可逆的脑损伤，血肿在7h内清除可获得理想效果[3]。急性期患者多为引发脑疝而死亡，后期死亡多为中枢系统长期抑制导致多脏器功能衰竭所致。患者为濒死状态，即便抢救存活，但多有严重功能障碍遗留，血肿压迫时间与致残率及病死率呈正相关。水肿、缺氧、缺血及炎性介质释放导致的继发性脑损伤在血肿压迫时间越长的情况下症状越重，造成不可逆的损伤，且多脏器功能衰竭的风险越高[4]。故应在脑出血超早期、早期实施手术，对血肿进行清除，将受挤压的脑复位，解除周围脑组织压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑损伤，使预后得到最大程度的改善。

高血压脑出血有多种手术治疗方式，目前常用的为小骨窗血肿清除术、开颅血肿清除术、椎颅血肿碎吸术、脑室外引流血肿溶解术、给予尿激酶溶解术加钻孔置管血肿引流术等[5]。临床开展起来的小骨窗开颅血肿清除术是一种理想的微创手术，其具有小骨窗、微创、直切口、手术时间短、住院时间缩短、较快恢复的优点，手术显微镜对深部结构可行直视并提供良好的照明，防止了正常脑组织和血管受到损伤，充分的对血肿进行清除，使术后再出血的发生率明显降低，并彻底止血，术后避免了行二期颅骨修补术。可以依据患者的情况对是否扩大骨窗进行较为灵活的选择，若脑压在血肿清除后仍处在较高水平，则可将骨窗和切口扩大，行颞肌下减压术。本研究对基底节区高血压性脑出血患者进行治疗，选在颞部颧弓上翼点处皮肤作小弧形切口，同时将颞肌切开，将骨窗扩大，充分对颞中、上回、皮支显露，切开脑皮层时做好对脑供血动脉的保护，避免脑组织发生缺血，并轻柔牵拉脑组织，因血肿在周围脑组织的挤压下可自行涌出。血肿大部分均可吸除，对较难吸除的血肿需将其与周围分离后取出，不能盲目在清除血肿后对血肿腔壁进行电凝，防止造成人为损伤。患者意识状况较好，血肿较小，GCS积极较高时，可行钻孔置管血肿引流术加尿激酶溶解术、椎颅血肿碎吸术，操作方便，微创，可最大限度地降低并发症发生率。但也有研究认为[6]，尽管给予尿激酶于血肿内注射可降低死亡风险，但术后机体功能无改善，再出血率更高，其有效性还需进一步研究。小骨窗血肿清除术及开颅血肿清除术可对血肿在直视下清除，并在直视下行止血操作，具有减压充分、止血彻底的优势，对于高龄患者、出血量少且出血部位表浅者可在显微镜下行小骨窗开颅术。如脑水肿在血肿清除后较严重，仍有较高颅压，可行扩大骨窗减压治疗。若患者出血量大、出血部位不深，有严重中线移位，且合并脑疝形成胆小脑出血及出血较短的患者多采用开颅血肿清除术。丘脑出血并破入脑室者，血肿较小者，以单纯脑室外引流为宜，可降低颅压，对脑疝起到解除和预防作用，以挽救患者的生命；对丘脑血肿较大者，可行开颅血肿清除术，但术后有较高致残、致死率。

综上，重症高血压脑血压的患者采用超早期或早期干预可降低致残率和致死率，同时依据出血量、部位和特点对手术方式进行选择，可改善患者预后，显著提高患者生存质量。

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