鼻胆管引流在内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究

张 海，方春华，胡亚华

黄石市中心医院消化内科，湖北黄石435000

自从内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)问世以来，ERCP已成为目前肝胆胰疾病的重要诊治手段。ERCP是一项具有一定风险的侵入性内镜微创介入技术。随着技术的不断完善和发展，单纯诊断性ERCP逐渐被治疗性ERCP所取代，在肝胰胆疾病的介入治疗中占有越来越重要的地位，已越来越多地应用于临床［1］。但无论是诊断性还是治疗性ERCP均是一项有创或微创的介入技术。与操作有关的并发症并不罕见，并且难以避免。尤其是ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP术后最常见也是最严重的并发症之一，严重时可危及生命，在一定程度上限制了ERCP技术的广泛应用和发展。近年来的文献报道ERCP术后胰腺炎的发生率为1%～22%，部分有高危因素患者可达到20～30%［2］。因此，如何预防和避免ERCP术后胰腺炎的发生，减少ERCP术后胰腺炎的发生率就显得尤为重要，并成为ERCP术者努力实现的目标。现回顾性分析我院2010年9月～2011年5月ERCP术后患者放置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)的方法预防ERCP术后胰腺炎的发生，取得较满意的临床效果。为今后ERCP术后胰腺炎的预防和治疗探索出合理、简单、有效的临床新方法提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择我院消化内科2010年5月～2011年5月成功接受ERCP治疗的患者92例，男38例，女54例，年龄20～82岁，并随机分为两组，每组均为46例。实验组:ERCP术后置入鼻胆管引流者，男18例，女28例，年龄21～82岁，平均(64．1±17．2)岁;其中胆总管结石35例，胆管炎性狭窄8例，乳头壶腹癌3例，行乳头括约肌切开术30例，术中胰管显影17例。对照组:ERCP术后未行鼻胆管引流患者，男20例，女26例，年龄20～78岁，平均(63．7±14．9)岁;其中胆总管结石36例，胆管炎性狭窄6例，乳头壶腹癌4例，行乳头括约肌切开术32例，术中胰管显影16例。所有患者术前均行CT或MRCP检查，血淀粉酶均在正常范围。病例排除标准:有急、慢性胰腺炎样体征、症状及影像改变者;有胆总管十二指肠吻合术者;有严重心肺及肝肾功能不全者;妊娠或哺乳期妇女;严重胆道感染者;造影剂过敏者。研究遵循的程序符合本单位伦理委员会的标准，并取得受试对象的知情同意。

1．2 ERCP术后胰腺炎的诊断标准 采用国内外较公认的Cotton［3］标准，ERCP术后3 h和24 h血淀粉酶超过正常水平3倍以上且持续24 h，伴有持续类似胰性腹痛者即可诊断。若患者出现腹胀、肛门不排气、腹部CT胰腺周围渗液、胸腹腔积液等诊断为重症急性胰腺炎。胰腺炎严重程度诊断标准:参照APACHEⅡ评分标准。轻型:APACHEⅡ＜8分;重型:APACHEⅡ＞8分。

1．3 器械 Olympus JF-260V型电子十二指肠镜，德国Söring公司ARCO 2000型高频电发生器，非离子造影剂(典海醇溶液)，括约肌切开刀、造影导管、黄斑马或蓝斑马导丝、取石网篮、碎石网篮、取石球囊、扩张球囊、扩张探条等均为Olympus或Wilson Cook生产，鼻胆引流管为Wilson Cook公司的ENBD-7-LIGUORY-C型，直径7．0 Fr。

1．4 操作方法 术前禁食8 h，治疗前15 min肌肉注射地西泮(安定)10 mg、哌替啶50 mg、山莨菪碱10 mg。治疗期间监测血压、心率、血氧饱和度。所有患者术后常规禁食、禁水12 h，监测生命体征变化，维持水电解质酸碱平衡、静脉注射质子泵抑制剂、抗生素、生长抑素等药物诊疗。ERCP操作相对固定地由同一位有经验内镜医师完成，乳头插管操作均不超过10 min，胰腺显影次数不超过5次。ERCP插管成功后先抽取胆汁，降低胆道压力，然后再注入造影剂。鼻胆引流管放置方法:注入造影剂后了解病变的部位和性质，确定鼻胆引流管放置位置;经造影导管或切开刀插入导丝，退出导管或切开刀留置导丝，循导丝插入鼻胆引流管送达理想的引流部位，如果胆道或乳头开口狭窄，先行胆道扩张探条(球囊)扩张或乳头切开后再放置鼻胆引流管，如有结石患者，切开取石后再放置鼻胆引流管;在X线透视下保持鼻胆引流管的位置不变，逐步退镜，使鼻胆管在十二指肠及胃内形成理想的圈攀，当内镜退出口腔时，固定引流管，拔出内镜及导丝;将鼻胆管从口中引出，再从鼻腔内插入导尿管，将鼻胆管插入导尿管后从鼻孔引出;调整好鼻胆管在体内的长度，使其在乳头部呈“8”字形，妥善固定，接负压引流袋引流。

1．5 研究方法 观察两组ERCP术后胰腺炎的例数及发病率，重症胰腺炎的例数及发病率;检测两组患者术后3 h、12 h及24 h血淀粉酶水平;观察患者的腹痛、腹胀、发热、呕吐等症状及腹部有无压痛、反跳痛等体征;观察两组平均住院时间。观察两组患者血清淀粉酶水平恢复正常时间和临床症状缓解时间。

1．6 统计学处理 应用SPSS统计软件对数据进行分析处理。组间比较采用t检验分析;计数资料采用±s表示，采用χ2检验分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较，两组间在性别、年龄、病因及治疗上差异均无统计学意义(P＞0．05)，两组间具有可比性。实验组ERCP术后胰腺炎的例数为4例，发生率为8．69%，其中轻型3例，发生率6．52%，重型1例，发生率2．17%;对照组ERCP术后胰腺炎的例数为12例，发生率为26．09%，其中轻型8例，发生率17．39%，重型4例，发生率8．69%。实验组ERCP术后胰腺炎及重症胰腺炎的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。实验组ERCP术后3 h、12 h及24 h血清淀粉酶水平分别均低于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0．05)，具体如表1所示。实验组平均住院时间为(7．6±2．2)d，对照组为(12．1 ±2．9)d，对照组平均住院时间显著高于实验组(P＜0．05)。实验组血清淀粉酶水平恢复正常时间(2．0± 3．7)d与临床症状缓解时间(4．0±3．5)d明显短于对照组的(5．0±5．8)d和(8．0±6．7)d，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。

表1 ERCP术后血清淀粉酶水平(±s)Tab 1 Post-ERCP blood amylase(±s)

表1 ERCP术后血清淀粉酶水平(±s)Tab 1 Post-ERCP blood amylase(±s)

分组 例数 血清淀粉酶(U/L) 24 h实验组术后3 h 术后12 h 术后46 178．6±76．3 467．8±64．2 248．3±74．2对照组46 372．8±132．7 530．8±78．9 436．5±103．2

3 讨论

ERCP术后胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一。尽管近年来对如何预防ERCP术后胰腺炎进行了较多的研究工作，但仍有较高的发生率。根据国内外文献报道，导致ERCP术后胰腺炎发生的相关因素主要分为患者相关因素、操作相关因素及操作者相关因素。ERCP术后胰腺炎的发病机理目前尚未完全阐明，但部分发生机制基本得到认可。根据不同的发生机制，临床上采用了各种不同的预防措施来预防ERCP术后胰腺炎的发生。近年来国内外大量临床药物试验研究表明，用于预防ERCP术后胰腺炎的药物大致可分为抗炎药物、解痉药、胰酶抑制剂及抗蛋白酶药物。研究发现就目前来看，药物对于预防ERCP术后胰腺炎的发生受到大量外界不确定因素的影响，依靠药物来预防ERCP术后胰腺炎的发生效果均不理想，且具体效果尚待进一步研究证实［4-6］。

因此，在操作过程中选择正确的操作方法来预防ERCP术后胰腺炎的发生显得尤为重要。目前据国内外大量临床试验证实，通过改进ERCP操作方法如导丝插管技术及十二指肠乳头括约肌预切开术等均可以提高插管成功率［7］，但在减少ERCP术后胰腺炎发生中的作用还需要多中心、统一标准的临床研究来进一步明确。在众多引发ERCP术后胰腺炎的危险因素中Oddi括约肌功能障碍;造影剂注入乳头区黏膜下;反复发作胰腺炎病史;乳头反复多次插管失败，导致乳头痉挛、水肿，胰液和胆汁流出受阻;误插胰管导致胰管显影;操作中没有使用低渗透压造影剂;注射造影剂时速度过快或压力过高;十二指肠乳头切开术中电流选择及方法不当对胰管直接热损伤;未严格无菌操作导致细菌繁殖;高压胆汁及胃液的反流;细胞因子的诱导等都是ERCP术后胰腺炎发生的重要因素［8-10］。其发生机制是胰管内压力过高，导致胰管上皮和腺细胞的损伤，使细胞膜或细胞与细胞间紧密连接破坏，胰管内容物反流至胰腺实质中，尤其是组织间隙，胰酶被激活，破坏胰腺组织，或者是胰管内高压，胰酶分泌受阻，酶原颗粒在腺泡细胞内聚集，与溶酶体融合，胰酶酶原被提前激活［11］。有研究表明胰管内快速高压注射和过量注射，胰管显影的范围和反复多次胰管显影均与ERCP术后胰腺炎发生率呈正相关［12］。ERCP的操作尤其是一些治疗的操作都会损伤乳头括约肌导致胰管入口水肿、胰管梗阻，胰液流出受阻。因此ERCP术后保持胰液的顺利排出在理论上能够减少ERCP术后胰腺炎发生的风险，但在操作过程中由于胰管支架或鼻胰引流管狭小、曲折，在使用胰管支架或鼻胰引流管行胰管引流时操作困难，其做法有一定局限性。ERCP术后胰管支架或鼻胰引流管的置入往往可导致胰腺实质因引流问题发生慢性胰腺炎改变。内镜医师及其助手因不能熟练掌握放置胰管支架或鼻胰引流管方法导致放置失败所产生的后果往往比不放置引流更糟糕。因此如何减少和预防ERCP术后胰腺炎的发生，一直是内镜医师的研究课题。现在已有许多学者致力于降低ERCP术后胰腺炎的研究，主要方法有采用药物预防、使用低渗透压造影剂及ERCP后植入胰管支架等，但都没能取得令人满意的结果。内镜下鼻胆管引流术是一种安全、有效的内镜非手术胆道外引流技术，具有操作简单、安全、痛苦少、创伤小、恢复快等优点。ERCP术后鼻胆管引流能有效引流胆汁，减少胰管反流;减轻胆管、胰管内压力;引流高压胆汁，有利于胰液、胆汁的正常排泄;防止胆汁持续灌入胰管;防止造影剂、胆汁逆流至胰管;并能把嵌顿于共同通道的结石推开，防止因残余结石或乳头水肿所致胰管梗阻;减少造影剂、胆汁、细菌反流入胰管;减少胰管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素。本研究发现ERCP术后常规留置鼻胆管引流能显著降低ERCP术后胰腺炎的发生率，缩短患者病程，缩短患者住院时间，减轻患者痛苦，减轻患者经济负担，提高生存质量，防止急性胰腺炎重症化，易于被患者所接受，具有良好的社会效益，对于防治ERCP术后胰腺炎具有显著疗效，对于提高ERCP诊疗水平及安全性有着重要意义，是一种有效的预防ERCP术后胰腺炎的治疗方法，并被越来越广泛地应用于临床，值得临床推广应用。在研究中我们发现鼻胆管引流能长时间支撑扩张胆总管狭窄段，起到对胆总管塑型的作用。当然，为了使放置的鼻胆管起到良好的引流效果，因注意鼻胆引流管的走形位置是否理想，鼻胆管插入的长度是否合适，并调整其在胃腔内的形状，保持十二指肠圈构形态，避免鼻胆管引流不畅和不慎脱出。

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