10年间早期胃癌手术率演变及经验

朱燕华，吴云林，李 晨，吴 巍，程时丹，郭 滟，蔚 青，燕 敏，胡伟国

上海交通大学医学院附属瑞金医院1．消化科;2．病理科;3．外科，上海200025

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，中国每年都有较其他国家更多的新发胃癌病例。据统计(2002年～2004年数据)，中国的大中城市如上海，胃癌粗死亡率男性为52．24/10万，仍居恶性肿瘤发病第二位，女性为29．26/10万，居恶性肿瘤的第三位［1］。研究表明进展期胃癌的5年生存率＜20%［2］;而早期胃癌手术后5年生存率可达94% ～96%［3］。胃癌的早期诊断有助于改善预后及提高生存率，因此，提高早期胃癌诊断水平显得尤为重要。

30多年间我国从事消化内外科和肿瘤学的专业人员努力进取，在早期胃癌的诊断方面开展了大量研究，但因种种原因早期胃癌的诊断率依然很低，早期胃癌手术率＜10%，与日本的早期胃癌占50%以上相比差之甚远［4］。在总结了大量经验的基础上，上海交通大学医学院附属瑞金医院于2005年成立了由消化内科、放射科、消化外科、肿瘤科和病理科组成的胃肠肿瘤学科群，在早期胃癌诊断工作上进行多学科合作，提高了临床的协同性与有效性，尤其对内镜医生进行规范培训，提高了胃癌的识别能力和诊断正确性［5］。本文总结胃肠肿瘤学科群建立前后10年间早期胃癌手术率的演变及提高早期胃癌诊断正确性的经验。

1 资料与方法

1．1 临床资料 统计2001年1月～2010年12月间，上海交通大学医学院附属瑞金医院每年施行外科胃癌切除手术例数、经手术切除标本病理学证实的早期胃癌例数及早期胃癌占胃癌手术总数的比例。按国际通行的巴黎浅表胃肠肿瘤形态学分型标准对病理证实的早期胃癌进行分类。分析上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海市胃肠肿瘤重点学科在2005年1月建立胃肠肿瘤学科群后，至2010年12月间的胃癌手术例数、早期胃癌占胃癌手术总数的比例，了解10年间早期胃癌手术率变化并探讨其原因。

1．2 统计学方法 采用SAS 8．1统计分析系统进行数据整理及处理。分类数据以例数和构成比描述，构成比间的比较采用卡方检验，取P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2001年1月～2004年12月间上海交通大学医学院附属瑞金医院共施行胃癌切除术1 060例，每年施行胃癌年均265例。经手术病理证实的早期胃癌130例，年早期胃癌手术率9．5%～14．3%不等，平均为12．3%。

建立了胃肠肿瘤学科群后，2005年1月～2010年12月间共施行胃癌切除术3 137例，每年施行胃癌外科手术351～695例不等，年平均手术例数为523例。经手术病理证实早期胃癌共597例，年早期胃癌手术率18．0%～20．7%不等，平均19．0%。

比较胃肠肿瘤学科群成立前后胃癌手术例数及病理检查结果，证实近6年间胃癌手术例数显著增长(t =－4．35，P=0．0062)，同期早期胃癌例数也呈现增长趋势(t=－4．53，P=0．0019)，手术病理证实早期胃癌患者数占胃癌手术数量的比例显著增高(χ2= 25．3314，P=＜0．0001)。10年间每年的胃癌手术情况见图1，早期胃癌手术率变化比较见图2。

对胃肠肿瘤学科群建立后6年总共597例早期胃癌，按第13版日本胃癌规约［6］及巴黎浅表肿瘤分型［7］作形态分类。早期胃癌以浅表凹陷型为主，单纯表浅凹陷型327例(54．8%)，如包括复合浅表型在内共计460例(77．1%);此外，息肉隆起型22例(3．7%)，溃疡凹陷型92例(15．4%)，详见表1。

图1 上海交通大学医学院附属瑞金医院2001年～2010年胃癌手术情况Fig 1 The cases of gastrectomy in Ruijin Hospital from 2001 to 2010

图2 上海交通大学医学院附属瑞金医院2001年～2010年早期胃癌手术率变化Fig 2 The tend of surgical proportion of early gastric cancer from 2001 to 2010

表1 597例早期胃癌形态分型Tab 1 The morphological classification of 597 cases of early gastric cancer

3 讨论

长期以来，胃癌一直是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤。患者就诊晚、临床诊断水平不高等原因造成众多病人确诊时已属进展期，且常伴有胃周、腹腔甚至远处转移。吴云林等［4］组织上海10家医疗机构开展的上海市早期胃癌研究，统计了1995年～2005年10年间由内科门诊筛选、接受电子胃镜检查的241 782例患者，经胃镜活检病理证实胃癌4 892例。占受检者的2．02%;经外科手术病理证实早期胃癌470例，早期胃癌占胃癌总数的9．61%，被认为代表了此时期上海早期胃癌筛查的普遍水平。相较之下，日本早在1975年早期胃癌占所有接受治疗胃癌病例的比例就已达20．9%，1990年迅速升至43．4%。2004年以来在日本早期胃癌检诊协会所属的医疗机构中，检出的胃癌中超过70%为早期胃癌［8］。

为提高早期胃癌的研究水平，作者等借鉴日本的经验，在我国率先组建起跨学科、跨专业的胃肠肿瘤学科群，走各科间互助协作攻关的新道路［9］。在多学科合作的情况下，采用肿瘤标志物和内镜初筛、电子染色技术精检、X线气钡双对比造影及螺旋CT检测、激光共聚焦显微内镜鉴别等相结合的方法，疑例随议制度进一步提高了早期胃癌诊断的正确性;而且转外科的序贯治疗流程通畅，经验不断累积，形成了早期胃癌诊治的良好循环。

据胃肠肿瘤学科群运行后2年的统计，2005年1月～2007年9月间平均早期胃癌手术率为19．6%，较学科群成立前有了明显的提高［5］。经过数年的经验积累，瑞金医院胃癌手术数逐年增多，确诊的早期胃癌病例数亦呈增长趋势，但早期胃癌手术率未见进一步提升，徘徊在18%～20%之间。究其原因包括门诊内镜筛查指证偏紧，内镜操作人员对早期胃癌病灶识别能力依然不足，以及外科对部分宜姑息处理者施手术治疗等。但最关键的是，日本接受手术治疗的胃癌患者中，约50%为没有临床症状的体检筛查者，而我国此类病人只占很少的比例，多数胃癌患者直至出现明显的上腹隐痛不适、饱胀、甚至黑便等症状才就诊，失去了早期发现胃癌的机会。如能采用中老年人群定期普查和体检的方法，高度重视无症状人群的早期胃癌检测，必将进一步提高早期胃癌的诊治水平。

早期胃癌的内镜下表现按巴黎浅表肿瘤共识分型法，分为隆起的0-Ⅰ型、浅表的0-Ⅱ型及凹陷的0-Ⅲ型等，各型间又根据形态组成多种不同的亚型。根据日本的诊疗经验，早期胃癌以0-Ⅱc型最为多见(占78%)，其次为复合型，0-Ⅲ型和0-Ⅱb型较少［7］。本项研究中0-Ⅱc型病灶366例(61．3%)，0-Ⅲ型病灶115例(19．3%);0-Ⅱb型病灶55例(9．2%)。其中0-Ⅱb型的55例中1例为2007年前检出，余54例皆为近3年内检出。由于0-Ⅱb型病灶仅存在黏膜表面的局灶色泽改变或糜烂、粗糙，缺乏明显的隆起、凹陷等形态改变，内镜下识别相当困难，说明近些年来内镜操作者和病理工作者对0-Ⅱb型病灶的识别能力正在逐步提高。

在早期胃癌的诊断中，内镜下对病灶识别水平的提高最为重要。早期胃癌病灶往往范围较小且浸润表浅，易被漏诊或误诊。日本细川治［10］报道电子胃镜检查胃癌的漏诊率男性为25%，女性为18%。认为胃癌的漏诊与胃镜操作医师的临床年资及经验直接相关，胃镜操作年数未满10年者的胃癌漏诊率为25%，10年以上者的漏诊率为20%。根据我国的实际国情，提高门诊就诊患者胃癌诊断正确性，减少甚至杜绝漏诊误判至关重要。在具体早期胃癌内镜的筛查中，也有诸多须改进的地方，如必须使用高效祛泡剂作胃镜的术前准备;检查过程中全方位观察，不留盲区，对各部位规范摄影;吸尽胃内液体，充分暴露黏膜，吸气注气相结合，仔细观察胃壁蠕动;对可疑病灶表面进行色素喷洒或应用更为便捷的内镜电子染色技术;病理活检应坚持多点、多方向取材原则，必要时采用深挖活检和大块活检的方法。内镜检查结束时应给出完整的镜下诊断，包括病灶的部位、形态、范围及倾向性诊断。内镜操作者应强调必须知晓活检病理检查结果，总结经验教训。由专人负责消化、内镜、病理、外科等各部门的沟通和交流，确保信息畅通与科室互动。

对于胃癌高危人群特别是存有不同程度上皮内瘤变者的定期随访及可疑病灶患者的及时复查也是筛查早期胃癌的重要一环。吴云林等［11］对1 433例门诊患者进行胃镜复查，其中经胃镜及病理检查检出胃恶性肿瘤57例(4．0%)，其中1年内原胃镜检查曾发现病灶并疑及恶性肿瘤者22例(38．6%);而另外35例患者(61．4%)此前1年内经平均2．2次胃镜检查均诊断为胃良性疾病，显然属于胃癌漏诊、误判之列。因此必须十分强调临床定期随访复查制度，胃镜检查为普通萎缩性胃炎者每1～2年复查1次;胃溃疡、胃糜烂或呈胃黏膜细结节、颗粒或粗糙变者，尤其是活检病理检查中存有上皮内瘤变者应2～5个月内行胃镜复查，仔细进行内镜下前后对比，努力发现胃癌及癌前病变［12］。部分疑难患者应使用电子分光技术、固有荧光诊断技术或共聚焦激光显微内镜等筛查，有望提高早期胃癌鉴别诊断效率。

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