胃黏膜低级别上皮内瘤变中胃癌检漏的研究

胡月亮，吴云林，李 晨，朱燕华，孙萍胡，吴 巍，郭 滟，蔚 青，程时丹

上海交通大学医学院附属瑞金医院1．消化内科;2．病理科，上海200025

胃癌发生的确切机理至今仍不十分明确。但目前普遍认为胃癌是由慢性胃炎-萎缩性胃炎-异型增生逐渐演进为胃癌［1］。2000年，世界卫生组织(WHO)肿瘤新分类引入上皮内瘤变的概念以代替既往使用的异性增生［2］，并使用两级分类标准(低级别和高级别上皮内瘤变)。低级别上皮内瘤变(LGIEN)大致相当于轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(HGIEN)相当于重度异型增生和原位癌。多数学者认为，LGIEN大都可以发生逆转，仅有少数发展为浸润癌［3-4］。对这部分病人的临床处理一般以内镜随访为主，或必要时行内镜治疗。鉴于当前国内外普遍重视的胃癌漏诊现状，作者等对190例LGIEN患者开展病史回顾及内镜随访复查，分析内镜下病灶部位、形态特征及LGIEN随访间胃癌检出情况，探讨胃黏膜 LGIEN的临床意义。

1 材料与方法

1．1 材料 2009年1月～2010年12月间上海交通大学医学院附属瑞金医院消化专病门诊经胃镜活检病理诊断为LGIEN患者共190例。其中男111例，女79例。年龄27～87岁，平均年龄为57．7岁。就诊原因包括体检、胃癌家族史、上腹部隐痛不适、反酸嗳气、黑便、肿瘤指标升高等。

1．2 研究方法 首次胃镜活检病理诊断LGIEN后，3～6个月行胃镜复查。190例患者随访时间30 d～5年，平均随访时间18．5个月。胃镜复诊次数为1～20次，平均2．56次。

以初次记录作为原始资料，以最后一次记录为最终随访结果。所有胃镜复查患者术前20 min空腹饮服西甲硅油乳剂(Espumisan，德国柏林化学股份公司) 10 mL、糜蛋白酶4 000 U袪泡。胃镜检查由2名经胃癌诊断专业培训的资深医生操作，胃镜下细致观察全胃，发现可疑病灶开启智能分光比色 (FICE)，或iscan式电子染色功能帮助判别，或行共聚焦激光显微内镜(CLE)检查。根据首次活检LGIEN位置在相同的部位行活检。

胃镜复查病理检查证实胃癌或胃镜下具有病灶，活检病理为HGIEN或内镜下具高度癌疑确切病灶但反复活检病理阴性，患者志愿时施行外科手术探查，手术标本作系列切片病理检查。

1．3 统计学方法 采用SAS 6．12软件进行统计学处理，统计方法采用t检验及χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 胃黏膜LGIEN病灶的内镜下形态分类 本组190例患者，胃黏膜 LGIEN病灶位于胃窦 137例(72．1%);胃角19例(10．0%);胃体16例(8．4%);贲门13例(6．8%);窦体交界3例(1．6%)以及吻合口2例(1．1%)。以胃窦部为最多见。胃黏膜LGIEN的内镜下病灶表现形态各异，以糜烂、溃疡、炎性增生最多见。190例LGIEN患者的内镜下形态分类及胃癌筛查结果见表1。

表1 190例LGIEN患者内镜下病灶形态分类及内镜筛查结果Tab 1 The morphological classification of endoscopic lesions and the result of endoscopic screening among 190 patients w ith LGIEN

2．2 胃黏膜LGIEN的随访情况 本组190例LGIEN患者临床平均随访时间为18．5个月，其中随访时间1年以内的有151例(79．5%)，随访时间1年及以上的有39例(20．5%)。内镜复查次数1～20次，平均复查内镜2．56次。经二次或以上内镜活检检查，前后病理结果维持为LGIEN则保持不变;活检病理消失为病理转阴;病理诊断腺瘤样增生为腺瘤样变;经过内镜活检或术后病理证实胃癌或HGIEN为加重。结果病理转阴131例(68．9%);保持不变者34例(占17．9%);腺瘤样变8例(占4．2%)。17例加重患者的内镜下形态表现与检出时间见表2。

2．3 17例胃黏膜LGIEN随访“加重”患者的手术和病理检查结果 本组17例加重患者平均随访时间为12．1个月，其中随访1年内证实为胃癌10例，HGIEN 2例;随访1年～3年内证实胃癌3例，HGIEN 1例;随访3年以上证实胃癌1例。所有17例患者均接受手术治疗，内镜随访复查活检病理与手术病理结果比较见表2。某LGIEN患者的内镜表现及手术病理结果见图1。

表2 17例胃癌或HGIEN患者术前活检病理结果与手术病理结果比较Tab 2 Comparison between preoperative biopsy results and surgical pathology results of patients diagnosed as gastric cancer or HGIEN

3 讨论

内镜筛查早期胃癌的方法，使得很多无症状人群的胃癌特别是小胃癌和微小胃癌获得及时诊断及治疗［5］。其中最为有效的方法是对胃黏膜癌前病变—上皮内瘤变患者作长期随访复查，可望有效筛查出胃癌，包括部分早期胃癌患者。

孙良华等［6］报道随访3～8年LGIEN的癌变率为5．48%。认为胃黏膜活检组织中任何级别的异型增生都可能合并癌，高度异型增生常合并浸润性癌［7］。WHO工作小组强调在活检时应用上皮内瘤变这一名称不排斥同时存在癌的可能性。而本组190例胃黏膜LGIEN患者平均随访11．7个月，其中17例(8．95%)最终证实是胃癌或胃HGIEN。如此高的胃癌及HGIEN检出率只能表明原先活检取材时已经存在癌，只是未能取得病理依据而已，与文献［6］中提到的癌变率是两个不同的概念。

Raftopoulos等［8］对胃癌漏诊提出了定义，即首次胃镜未能检出胃癌起1年内明确诊断胃癌的患者为漏诊;首次胃镜未能检出胃癌起1～3年内明确诊断胃癌的患者为可能漏诊;3年以上发生胃癌的患者为新生癌。本组随访期间最终证实胃癌或HGIEN的患者中，随访时间1年以内12例，1～3年内4例，另1例随访时间达5年，术后证实进展期胃癌。16例属漏诊及可能漏诊者中，11例患者(64．7%)内镜操作者曾疑及胃癌但缺乏活检病理依据;另5例(29．4%)在首次胃镜检查中诊断良性溃疡同时病理检查示LGIEN而漏诊。胃镜活检阳性率低是胃癌漏诊的主要原因，包括活检偏离癌组织集聚处，活检组织较浅较小，且非多点取材［9-10］。此外本组患者的其他漏诊原因还包括胃镜检查术前不使用袪泡剂或药物袪泡效果差，胃镜下无法清晰展现全胃黏膜;胃镜操作者缺乏对胃癌形态表现的多样性和复杂性的认识以至识别能力不足而导致漏诊，尤其是糜烂和溃疡性病灶;内镜下癌疑病灶但缺乏病理依据，部分临床医师及胃镜操作者未能坚持再次活检，或再次胃镜活检取材仍没有得到病理依据支持而误诊为良性病变;病理科将部分胃癌病理切片误判或低判，尤其是分化较好的胃癌因低判而导致漏诊。

因此加强内镜操作专业人员的培训，提高对胃癌特别是早期胃癌的认识能力至关重要。单纯的LGIEN癌变率较低［11］，因此建议第一年内每隔2～3个月随访一次，两次阴性后可间隔6个月随访一次。内镜疑及胃癌，缺乏病理依据的病人应联合应用胃钡餐、仿真CT胃镜及肿瘤标志物等检查，必要时可行内镜下大块组织切除病理学检查甚至手术探查。

图1 贲门炎LGIEN者的内镜表现及手术病理结果 患者男性，57岁，胸骨后灼痛1年，临床诊断反流性食管炎。胃镜示贲门糜烂，3次活检病理检查示LGIEN。A、B:内镜白光及电子染色，i-Scan显示贲门黏膜局灶凹陷伴周边黏膜不规则隆起;C:半年后共聚焦激光显微内镜检查(1000×)，贲门黏膜LGIEN为主，局部HGIEN，活检病理癌疑;D:腹腔镜外科手术大体标本(1．5 cm×1．0 cm)，病理学报告，贲门0-IIc型中分化腺癌，侵犯黏膜下层，LN(－)Fig 1 The endoscopic features and surgical pathology results of a patient w ith cardia inflammation confirm ed LGIEN 57-year-old male presented with retrosternal burning lasting for 1 year．The clinical diagnosis was reflux esophagitis．Gastroscopy showed cardiac erosion with LGIEN showed by biopsy three times．A，B:Endoscopic white light and electron staining:i-Scan display part of the cardia mucosa was umbilication with surrounding mucosa irregular bulge;C:The endoscopic confocal laser microscopy six months later:Cardia mucosa mainly showed LGIEN，part of cardia mucosa showed HGIEN，biopsy suspect cancer;D:Laparoscopic surgical gross specimen and pathology:Cardia type 0-IIc moderately differentiated adenocarcinoma with submucosa involved，LN(－)

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