内镜治疗急性非静脉曲张上消化道出血的临床价值

于 冰 唐星火 吕小平 韦荣芬

(广西医科大学第一附属医院西院内镜诊疗部，南宁市 530007)

非静脉曲张性上消化道出血，是临床常见的急症，常见病因包括消化性溃疡、肿瘤、贲门黏膜撕裂以及内镜下息肉摘除术后。质子泵抑制剂的临床应用使非静脉曲张消化道出血治疗效果大大提高，但仍有5%～10%的患者仅用药物治疗难以控制出血。我院 2008年 3月至 2011年12月收治急性非静脉曲张上消化道出血患者356例，内镜下明确出血部位后根据出血情况选择钛夹、黏膜下注射1/10 000肾上腺素、氩离子凝固术(APC)或局部喷洒8%去甲肾上腺素止血治疗，取得良好止血效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年3月至2011年12月内镜确诊上消化道非静脉曲张出血者共356例，其中男性199例，女性157例，年龄18～87岁，平均年龄53.6岁。其中内镜治疗相关性消化道出血108例，主要为息肉电凝电切除后创面渗血，非内镜治疗相关性消化道出血248例，出血方式与出血病因见表1。

表1 356例上消化道非静脉曲张出血患者出血方式与出血病因分布

1.2 器械与药物 Olympus GIF-XQ240胃镜，YH300A氩气高频电刀(山东玉华公司生产)，内镜专用黏膜注射针、止血钛夹、黏膜下注射液(1∶10 000肾上腺素生理盐水)、8%去甲肾上腺素生理盐水。

1.3 方法 内镜检查或治疗过程中发现出血，首先立即用冰生理盐水或8%去甲肾上腺素对可能的出血灶进行冲洗、喷洒止血，以迅速确定出血部位;出血量大，视野不清，暂时不能确定出血部位者，则在可疑部位局部盲目注射1/10 000肾上腺素，同时喷洒8%去甲肾上腺素，待出血量减少后明确出血灶，再根据出血情况选用适当的止血方法。对于新鲜血痂附着及糜烂有少量新鲜渗血者，可用冰生理盐水或8%去甲肾上腺素局部喷洒至无活动性出血;对于消化性溃疡有活动性出血者，经用8%去甲肾上腺素局部喷洒后仍有活动性出血，可在溃疡出血病灶的周围及裸露血管旁用黏膜注射针在胃镜直视下注射1∶10 000肾上腺素的0.9%氯化钠溶液，注射3～4处，每处0.5～2 mL，至周围黏膜肿胀变白，出血停止;对糜烂有活动性渗血或局部喷洒、注射治疗效果不佳者，可予氩气高频电刀对血点(面)进行APC治疗，每次持续3～5 s，可反复凝固直至出血停止。对有动脉显露喷血或搏动性出血者、Dieulafoy病出血、食管－贲门黏膜撕裂及息肉切除后创面渗血等，即予钛夹对出血部位进行直接夹闭，经胃镜活检通道插入金属夹置放器，伸出原先安置上的金属夹，调整夹子与出血部位相垂直，对准出血灶两侧，轻轻按压操作杆，收紧金属夹，当听到“咔嗒”一声后，说明夹子已完全合拢，退出金属夹推送器，完成一个夹子的置放。对于同一患者可同时采用多种止血方法，直至镜下出血完全停止，术后使用抑酸剂及黏膜保护剂。

2 结果

内镜下止血成功345例(96.91%)，11例(3.08%)内镜止血失败转外科治疗。内镜治疗止血疗效与出血方式的关系见表2。

表2 内镜治疗止血疗效与出血方式的关系 ［n(%)］

3 讨论

上消化道非静脉曲张出血是消化内科常见急症，随着内镜技术发展，胃镜直视下可以迅速明确出血原因、部位，并进行迅速、有效止血，极大地减少了急诊手术率［1］。常用的胃镜下止血方法包括喷洒药物、注射药物、热探头、微波烧灼、APC治疗、止血夹等［1］。笔者的体会是对于上消化道非静脉曲张出血内镜下处理，须保证其生命征平稳，在输血、输液下进行内镜操作。镜下首先是迅速明确出血的原因及具体部位，再根据出血情况选择适当的止血措施。尤其是对于出血量大，内镜视野不清，暂时不能确定出血部位者，在可疑部位局部盲目注射1/10 000肾上腺素，同时喷洒8%去甲肾上腺素，能有助于减少出血并明确出血灶。

喷血及搏动性出血者，其最可能原因为动脉出血，常提示病情凶险［2］。对于直径＜3 mm的动脉出血，内镜下首选金属夹止血［3，4］。金属止血夹钳夹止血术是近年国内外广泛采用的内镜下止血方法，其原理为物理性机械方法，与外科血管缝合或结扎相同，通过金属小夹子对出血部位直接进行结扎、缝合、止血，不引起黏膜组织的凝固、变性、坏死，止血见效快。其止血关键在于准确的释放金属夹［5］，将出血血管残端连同附近组织紧箍，截断出血血管的血流。但对于直径＞3 mm的动脉出血，内镜下止血成功率较低，并有较高的再出血率。本组应用钛夹治疗消化性溃疡喷血或搏动性出血止血失败的7例病人，其原因可能为出血血管直径过大，加之慢性溃疡基底部瘢痕形成，局部僵硬，溃疡面过大(大于夹子直径)，夹子不易将周围正常组织同时紧箍夹紧等因素影响了止血疗效。而对息肉电凝电切治疗后出血者，用金属止血夹钳夹止血疗效尤其显著，因其创面周围为柔软的正常黏膜组织，易将出血血管残端连同附近组织紧箍夹紧止血。钛夹一般在1～2周局部肉芽肿形成后自然脱落。但在随访中也发现有钛夹未脱落者，在肿瘤患者中多见，其原因可能与肿瘤组织增生活跃，将钛夹包埋，或释放钛夹时按压操作杆过紧有关。

本组12例血管裸露患者，止血成功8例，成功率仅66.67%，4例转外科手术治疗，术后确诊为动脉出血。对于血管裸露者的处理，笔者体会是若内镜下暂无活动性出血且血管直径＞3 mm，此时内镜处理有可能诱发大出血，并且内镜下可能无法止血，故建议不做内镜处理，直接外科治疗;若内镜下暂无活动性出血，血管直径＜3 mm，可选择病灶周围黏膜下注射1/10 000肾上腺素或者金属夹止血;若内镜下有活动性出血，在明确出血原因后，予病灶周围黏膜下注射1/10 000肾上腺素或者金属夹止血，该类患者即使内镜下止血成功，亦有较高再出血率，须密切观察，必要时及时外科治疗。

对于渗血者，以消化性溃疡及急性胃黏膜病变多见，主要采用8%去甲肾上腺素生理盐水喷洒止血，若止血效果不佳，则在病灶周围注射1∶10 000肾上腺素至周围黏膜肿胀变白，出血停止［6，7］。其机理是使局部组织肿胀压迫血管并使血管收缩，同时能促进血管内血小板凝聚和血栓形成而止血。对于黏膜糜烂或息肉切除后引起的少量渗血，选择APC治疗，能取得良好的止血效果，且再出血率低。

对于新鲜血痂附着者，提示出血已经停止，一般不建议此时用生理盐水等将血痂冲洗，可向病灶喷洒8%去甲肾上腺素，及在病灶周围黏膜下注射1∶10 000肾上腺素止血，配合使用抑酸药物，择期复查胃镜明确病因。

本组 356例患者，350例即时止血，治疗成功率98.31%。笔者的经验是要根据内镜下出血灶的具体情况而灵活应用不同的止血方法，可联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。本组11例(3.08%)内镜即时止血或再发出血后内镜止血失败而转外科处理。该11例患者其出血方式主要为喷血、搏动性出血、血管裸露，虽我们联合应用了多种内镜下止血方法，但该类患者为动脉出血，内镜止血效果不佳，再出血率高。对此类患者应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机。

总之。内镜下治疗急性非静脉曲张上消化道出血操作简单，是一种安全、方便、有效的治疗方法，极大地减低了外科急诊手术率。

［1］ 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)［J］.中华内科杂志，2009，8(10):891.

［2］ 张秋瓒，赵 魁，王邦茂.内镜下止血夹治疗高危消化性溃疡出血的临床价值［J］.中国内镜杂志，2009，15(2):146.

［3］ 王跃平，张紫慧，向南竹，等.内镜下治疗非静脉曲张性消化道血管破裂出血86例疗效分析［J］.中国内镜杂志，2004，10(8):86－87.

［4］ 黎振林.经内镜钛夹钳夹治疗非静脉曲张性消化道出血42例［J］.微创医学，2009，4(2):181.

［5］ 张娟花.急性上消化道出血临床诊治分析［J］.中国当代医生，2011，18(2):168，171.

［6］ 周 杰，罗显克.急诊胃镜诊治上消化道非静脉曲张出血的临床观察［J］.微创医学，2011，6(2):140－142.

［7］ 贾秋红，刘福建，关 航，等.急诊胃镜在急性上消化道出血中的诊疗价值［J］.广西医学，2009，31(10):1455－1456.