宫腔镜子宫纵隔切除术两种监护方法的比较

周利锴

(广西南宁市妇幼保健院妇科，南宁市 530011)

纵隔子宫为双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致，占全部子宫畸形的80%～90%，分为完全纵隔子宫和不全纵隔子宫［1］。子宫纵隔是导致反复流产、早产、胎膜早破、胎位异常等的常见原因。宫腔镜手术切除子宫纵隔(TCRS)是纠正这一子宫畸形的理想手术。现对这两种监护方法进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006年1月至2012年1月在我院住院的子宫纵隔患者56例，均为育龄期妇女，平均年龄(28.8±3.43)岁，最小23岁，最大36岁。入选条件:①三维超声诊断“子宫纵隔”成立;②两次或两次以上自然流产病史、没有原因解释的不孕、计划行辅助生育的不孕患者［2］，若仅1次自然流产史，排除其它流产因素，患者强烈要求行矫形手术;③无手术禁忌证。

1.2 分组方法 56例子宫纵隔切除术患者，根据术中使用监护的方法分为B超监护组(A组)和腹腔镜监护组(B组)，每组各28例患者。两组间的一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较 ［n(%)］

1.3 手术方法 (1)手术器械:采用德国Storz电视宫腹腔镜手术系统。(2)麻醉:B超监护下手术，采用腰硬联合阻滞麻醉;腹腔镜监护下手术，采用气管插管全身麻醉。(3)体位:取截石位。(4)不同监护方法:①B超监护，需先充盈膀胱方能实施手术;②腹腔镜监护，先行腹腔镜检查并纠正影响妊娠的盆腔不良因素，然后转宫腔镜下操作。(5)宫腔镜子宫纵隔电切除术:术前2～3 h阴道放置米索前列醇片 0.4 mg，软化宫颈，扩宫器扩张宫颈至9.5～10号，5%葡萄糖液做膨宫液，置入9 mm单极电切镜，电切功率50～80 W，环状电极从左至右、或从右至左、从下至上切除子宫纵隔。若为子宫完全纵隔，先用手术剪剪开宫颈管及近子宫内口处纵隔，再放进宫腔电切镜，操作同上述。(6)停止手术时机:①B超监护，通过测量宫底厚度，控制切割深度，当切割端与宫底浆膜层之间距离为1.0 cm时，停止手术操作;②腹腔镜监护，通过腹腔镜透光试验判断，调暗腹腔镜光源，将宫腔镜前端紧贴纵隔切割创面处子宫肌壁，如在腹腔内看到自宫腔内透出均匀一致的光亮，说明纵隔组织已基本切除。(7)行输卵管通液，放置宫内节育环，予雌孕、激素序贯周期口服。3个月后再次宫腔镜检查并取环。

1.4 监测及随访指标 手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用、纵隔残留大于1 cm例数和足月妊娠例数。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。组间计量资料比较采用t检验，用±s表示，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术整体情况 所有患者的手术均一次完成，无子宫穿孔、膀胱、肠管损伤及水中毒等严重并发症。B超监护组中5例不孕史患者纵隔切除术后行输卵管口插管通液术，2例患者一侧输卵管梗阻，5例不孕史患者中有2例足月妊娠。腹腔镜监护组中5例发现子宫内膜异位症，8例有盆腔或输卵管粘连，4例有不孕史患者加另10例无不孕史患者(患者要求行通液术)，一共14例患者行输卵管通液术，10例患者一侧输卵管梗阻或通畅程度欠佳，4例不孕史患者中有3例足月妊娠。

2.2 诊断情况 所有患者术前经阴道三维超声诊断子宫纵隔，腹腔镜监护组28例患者术中经宫、腹腔镜检查，诊断符合率100%。

2.3 复检情况 两组患者术后3个月再次宫腔镜检查，各有1例纵隔残留大于1 cm病例，在门诊予微剪切开治愈，差异无统计学意义。

2.4 疗效比较 B超监护组在手术时间、住院时间、住院费用方面比腹腔镜监护组少，差异有统计学意义(P＜0.01);两组手术出血量、足月妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量、住院时间、住院费用、术后足月妊娠情况比较

3 讨论

纵隔子宫是双侧副中肾管融合后中隔吸收的某一过程受阻，形成不同程度的纵隔，子宫发育异常者中最常见［3］。纵隔子宫易发生不孕、流产、早产和胎位异常，若胎盘附着在隔上，可出现胎盘滞留。对存在上述病史的患者，需要进行诊断及手术治疗，以期改善其预后。

诊断子宫纵隔的方法有:①子宫输卵管造影(HSG)，典型的纵隔子宫造影片表现为“Y”字型的子宫腔，对于不孕症患者，HSG还能得到输卵管是否通畅的信息。但该方法不能明确区分纵隔子宫、双子宫和双角子宫畸形［4］。②超声检查(ultrasonography)，临床上有经腹部、经阴道和二维、三维超声之分。三维超声可同时获得子宫矢、冠横切面信息，能完整地提供关于宫底部内外结构的声学信息，以鉴别纵隔子宫与双角子宫。③核磁共振成像(MRI)，对子宫纵隔诊断的敏感度和特异度可达100%，但价格昂贵，临床少用。④ 宫腔镜检查(hysteroscopy)，可视下检查子宫腔、宫颈管，了解宫腔形态和病变，结果可靠。但宫腔镜无法得到子宫外形轮廓的信息，所以在鉴别诊断双角子宫、弓状子宫畸形上仍有欠缺。⑤宫、腹腔镜联合检查(combined laparoscopy and hysteroscopy)，此为诊断子宫畸形的金标准。本文中56例诊断子宫纵隔的患者术前均行经阴道三维超声检查。腹腔镜组的28例患者，术中行宫、腹腔镜联合检查，子宫纵隔的诊断符合率100%，与目前的多数研究结果是相符的［5～7］。鉴于经阴道三维超声检查与宫腹腔镜联合检查诊断子宫纵隔的高度一致性和费用方面，子宫纵隔术前行经阴道三维超声检查是性价比不错的检查。

宫腔镜子宫纵隔切除术能纠正子宫纵隔畸形，手术效果良好。研究表明TCRS能提高不孕患者的自然受孕率，降低反复流产者的自然流产发生率，提高足月妊娠率。Preutthipan等［8］报道了28例子宫纵隔患者妊娠的情况，术前流产率96.3%，术后降至15%，75%患者足月妊娠分娩。段华等［9］也报道了111例由于子宫纵隔所致不孕或反复流产患者妊娠情况，并分为反复流产组77例、不孕组34例。反复流产组自然流产率由术前84.1%降至29.0%，足月妊娠率由术前3.3%升至58.9%，不孕症妊娠率44.1%。目前，行TCRS，术中所用监护方法有B超监护和腹腔镜监护两种，更有在无监护下行TCRS者［10］。B超监护有无创性的优点，能实时了解宫腔内手术器械的位置，提示术者尚需要切割纵隔组织的厚度，客观测量子宫底部切割面到浆膜面的厚度，但子宫底部厚度达到1.0～1.5 cm时，要停止手术操作。腹腔镜监护，能诊断不明确的子宫畸形，诊治可能引起不孕的盆腔异常病变，如输卵管粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢等，术中主要是通过子宫透光情况来判断切割深度，指导停止手术操作的时机。

本文中两种监护方法行56例均未发生子宫穿孔。纵隔残留大于1 cm病例每组各发生1例，差异无统计学意义。手术出血量、术后足月妊娠率经比较差异无统计学意义(P＞0.05)，以上几项重要的监测指标表明B超或腹腔镜监护下行TCRS均取得了良好的手术效果。手术时间及住院时间，B超监护组均短于腹腔镜监护组(P＜0.01);住院费用方面，B超监护组远低于腹腔镜监护组。考虑引起手术时间和住院费用差异的原因为:腹腔镜监护组需腹腔镜操作完成后方能进行宫腔镜的手术，势必需要消耗更多的时间;腹腔镜手术操作、全身麻醉监护费用均比B超监护、腰硬联合阻滞麻醉的费用高，再加上腹腔镜手术术后住院时间也比B超监护组的长，所以腹腔镜监护组住院费用远高于B超监护组。腹腔镜监护组中有46.4%(13/28)的患者盆腔异常情况得到了诊治，B超监护组5例不孕史患者中2例足月妊娠，腹腔镜监护组4例不孕史患者中3例足月妊娠，但例数较少，无统计学意义。

综上所述，宫腔镜子宫纵隔切除术因其操作相对简单、安全、有效，已成为纠正子宫纵隔畸形的理想手术方式。宫腔镜子宫纵隔切除术前，应行经阴道三维超声检查以明确诊断。B超和腹腔镜作为TCRS常用的监护手段，术中均能起到良好的指导和监护作用，手术成功的最主要因素还是手术操作者的经验和技术。对于有不孕症病史的患者，腹腔镜监护能提供患者更多的盆腔信息，对此类患者推荐行腹腔镜监护下宫腔镜子宫纵隔切除术。

［1］ 丰有吉，沈 铿.妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:385.

［2］ Zabak K，Benifla JL，Uzan S.Septate uterus and reproduction disorders:current results of hysteroscopic septoplasty［J］.Gynecol Obstet Fertil，2001，29(11):829－840.

［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:1434.

［4］ Hayden A，Homer M，Tin-Chiu L，et al.The septate uterus:a review of management and reproductive outcome［J］.Fertil Steri，2000，73(1):1－14.

［5］ 廖 林，赵 婧，杨家翔.经阴道三维超声对纵膈子宫的诊断价值［J］.西部医学，2010，22(8):1514－1515.

［6］ 蔡爱露，陈雁威，杨 清，等.经阴道三维超声宫腔造影诊断先天性子宫畸形［J］.中国超声医学杂志，2004，20(5):375－378.

［7］ 徐东晓，鲍俊翠，李 江.经阴道三维超声在诊断中隔子宫中的临床应用［J］.中国妇幼保健，2005，20(21):2784－2785.

［8］ Preutthipan S，Linasmita V.Reproductive outcome following hysteroscopic treatment of the septate uterus:a result of 28 cases at Ramathibodi Hospital［J］.J Med Assoc Thai，2001，84(2):166－170.

［9］ 段 华，赵 艳，于 丹，等.子宫中隔及宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠及其结局的影响［J］.中华妇产科杂志，2005，40(11): 735－738.

［10］严 坤，刘 敏，陈 霖，等.宫腔镜下改良子宫纵隔切除术治疗流产20例分析［J］.中国妇幼保健，2010，25(13):1864－1865.