完全胸腔镜下心脏手术的体外循环管理

黄国勇 黄爱兰 张学刚 梁 宁 李 锐

(广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021)

胸腔镜辅助下心脏手术始于20世纪90年代，不论是胸腔镜辅助下小切口心脏手术还是完全胸腔镜下心脏手术，均属于微创心脏外科的范畴。目前，微创心脏外科方兴未艾，已广泛应用于动脉导管未闭结扎术、房室间隔修补术、冠状动脉移植术、瓣膜修复及置换术、Ebstein畸形矫治术、部分房室管畸形矫治术、心脏起搏器安装等［1］。与传统开胸直视下心脏手术相比，胸腔镜下心脏手术具有创伤小、术中失血少、术后疼痛轻、康复时间短、符合美容要求等特点。我院2011年完成完全胸腔镜下心脏手术4例，现总结其体外循环管理的经验，旨在完善和提高此类手术的体外循环(CPB)管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年8月至12月我院心胸外科住院患者4例，患者术前的临床资料见表1。

表1 4例患者的术前临床资料

1.2 手术方法 患者全麻后取仰卧、右胸垫高30°体位。肝素化后行右侧股动脉、股静脉插管建立CPB，分别插入股动脉插管、股静脉双极插管。于右腋中线第7肋间、右胸骨旁第4肋间、右腋中线第3肋间作三个小切口，分别置入镜鞘及胸腔镜、腔静脉阻断带及手术操作器械。在胸腔镜下切开心包，套腔静脉阻断带，开始CPB并降温。于升主动脉根部缝一荷包，经此荷包插冷灌针入升主动脉;阻断上、下腔静脉和升主动脉，冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温以保护心肌。心脏停跳满意后，行补片法修补房间隔缺损2例、补片法修补室间隔缺损1例、右室双腔心矫治术1例。心内主要操作完成后开始复温，复温达35℃～37℃时停止CPB，拔出各插管，打结右心耳根部、升主动脉根部的荷包缝线。彻底止血后间断缝合心包切口，留置胸腔闭式引流管。

1.3 麻醉方法 采用单腔气管导管插管静吸复合全麻。麻醉诱导以咪达唑仑0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和维库溴铵0.2 mg/kg静脉注射，麻醉维持以异丙酚4～6 mg·kg－1·h－1持续微泵输入，咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵间断静脉注射，视情况间断吸入七氟烷。麻醉诱导成功后插入单腔气管导管后连接麻醉机，以容量控制通气(MCV)模式进行机械通气。术前采用空氧混合供气，初始设置潮气量(VT)为8～10 ml/kg，呼吸频率(RR)为12次/min。外循环阻断上下腔静脉期间停止肺通气，术中根据手术操作的情况改变呼吸参数或手控呼吸。术中连续监测心电图(ECG)、有创平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，间隔监测动脉血气，相关结果通过麦迪斯顿麻醉临床信息系统记录在麻醉记录单上。

1.4 体外循环方法 4例患者均使用StockertⅢ型体外循环机(德国Stockert公司)及国产膜式氧合器(东莞科威医疗器械有限公司)，采用浅低温、中度血液稀释、股静脉－股动脉转流的CPB方法，采用冷晶体心脏停跳液灌注及冰屑盐水心脏表面降温进行心肌保护。具体措施为:CPB预充液包括复方氯化钠溶液、万汶(羟乙基淀粉130/0.4)、白蛋白、甲基强的松龙，2例加用各1 U红细胞悬液、1例加用200 mL血浆，转机前维持中度血液稀释(Hct 20%～25%)。采用股动脉插管型号为18 F或20 F，股静脉双极插管型号为22 F或24 F，股静脉插管需置入到上腔静脉水平，其末端超过上腔静脉阻断带过带处。CPB转流前常规给予肝素3～4 mg/kg，当ACT＞480 s可以转机。转流开始后即逐渐降温，降温期维持鼻咽温在 28℃ ～30℃，肛温在28℃ ～30℃;术中灌注流量为2.0～2.8 L·min－1·m－2，MAP维持在50～80 mmHg。

1.5 观察监测 CPB期间严密观察监测泵压和CVP，如有异常情况及时进行判断和处理;间隔检查血气分析及电解质，根据其结果进行调整;使用超滤装置，根据血Hct结果决定超滤或补充红细胞悬液。心内手术主要步骤操作结束后开始复温，当鼻咽温37℃或直肠温35℃时停止复温，手术止血完毕，满足停机条件后停止CPB。停机后按所使用肝素量以等量的鱼精蛋白进行中和，再次检查无异常后撤管。

2 结果

2.1 疗效 4例患者手术时间为148～201 min，平均(176.5±23.7)min;主动脉阻闭时间为34～97 min，平均(62.0±28.6)min;CPB时间为 79～137 min，平均(103.3±27.8)min;术中出血量为 130～400 mL，平均(245±128)mL;尿量为500～650 mL，平均(575±65)mL。无血红蛋白尿。3例手术过程顺利，1例在准备拔出股静脉插管时发现下腔静脉损伤出血，此时已行鱼精蛋白拮抗，予重新肝素化后行下腔静脉修补术，未重新转机。

2.2 监测指标 3例CPB过程满意，各项指标均正常或接近正常;1例在CPB中静脉引流欠佳，CVP 14～17 cmH2O，导致早期血压偏低，MAP为40～49 mmHg，低血压持续时间约12 min，经调整股静脉导管后引流有所好转，CVP 6～11 cmH2O。见表2。

2.3 术后情况 术后恢复过程总体尚顺利，无大出血或再次手术，无神经系统并发症。术后早期复查胸片，提示4例患者均出现了手术并发症，其中右侧少量胸腔积液3例，右侧少量气胸2例，右侧肺炎2例，右侧皮下气肿2例，右侧胸膜炎2例，纵隔气肿1例，另有右腹股沟处伤口积液1例，经治疗后均痊愈出院。

表2 4例患者体外循环期间的各项指标

3 讨论

胸腔镜下心脏手术的开展虽然仅有十余年的历史，但已经获得了令人满意的效果。与传统的手术相比较，胸腔镜下心脏手术具有明显的优越性，被认为是自CPB问世以来心脏外科领域的又一次重大技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术［2］。目前而言，胸腔镜下心脏手术具有以下特点:①病例的选择一般是病情比较轻、体重不太小、畸形不太复杂、估计手术操作比较简单的患者;②采用股动静脉插管建立CPB，有些还加用上腔静脉插管;③为提供良好的术野，通常都强调进行呼吸的配合;④手术操作比较困难，手术时间和CPB时间比传统手术延长。因此，CPB灌注医师必须熟悉胸腔镜下心脏手术的特点与步骤，才能更好地配合手术医生完成手术。

本研究完成的4例手术均是完全胸腔镜下心脏手术。我们认为完全胸腔镜下心脏手术的CPB管理也具有与传统开胸直视下心脏手术不同的特点。首先，为了减少插管对术野的影响，一般均采用股动静脉插管建立CPB，或加用上腔静脉插管。段大为等［3］认为，成人和体重较大(＞35 kg)的患儿可考虑采用股动脉和股静脉双极插管建立CPB，年龄和体重较小的患者则采用股动脉、股静脉单极插管和上腔静脉插管建立CPB。股动静脉插管型号的选择一般根据患者的体重、年龄、血管粗细来决定，原则是宜粗不宜细［4，5］。我们采用股动脉和股静脉插管建立CPB、股静脉－股动脉转流的CPB方法，股静脉插管采用双极插管，其位置为一极至上腔静脉，另一极至下腔静脉。其次，在CPB期间应严密观察监测泵压和CVP，如有异常情况及时进行判断和处理。如静脉血液引流欠佳或CVP明显上升应考虑静脉插管过小、位置不佳等，可采用调整插管位置、更换静脉插管、加用上腔静脉插管或增加负压静脉引流装置等措施;如灌注流量较低而泵压过高时，应考虑动脉插管过小，可采用降低体温、缩短CPB时间或更换股动脉插管等措施来处理。程云阁等［6］报道，由于受股动静脉插管型号的限制，较小体量的患者即使采用管壁较薄的股动脉插管，也会出现泵压高、灌注流量不足等情况。段大为等［3］发现205例患者中15例患者在CPB高流量灌注中出现泵头阻力高于40 kPa(300 mmHg)，而且主要集中在35 kg以下的患者，与陈海生等［7］报道基本一致。本研究中，有1例于CPB初期CVP上升明显，导致灌注流量不足及MAP偏低，经调整股静脉插管后好转。其三，胸腔镜下心脏手术CPB时间延长而失血量较少，转流期间应控制好心内负压吸引以减少对血液的破坏。为了减少预充液和回收停跳液对血液的干扰，还可以使用超滤装置以滤出过多的液体。我们在4例CPB中均采用常规超滤技术，超滤液体量为1 500～2 200 mL，停机时Hct均较满意，血压和心率平稳。其四，积极配合手术医生预防和处理术中并发症。胸腔镜下心脏手术的常见并发症是因操作不熟练导致的损伤出血，必要时需延长手术切口或改为开胸手术。因此，灌注医师应当提前做好防范各种意外的预案，在手术前应做好CPB的各项准备工作，随时可以开始转机，并在停机和撤管前提醒术者进行彻底止血。本文中，有1例于停机后发现下腔静脉损伤出血，考虑为下腔静脉阻断带过带时损伤所致，此时已行鱼精蛋白拮抗，故予重新肝素化后行下腔静脉修补术，未重新转机。

总之，完全胸腔镜下心脏手术可采用股静脉－股动脉转流的CPB方法，CPB期间如加强监护及防治各种并发症，可以保障手术的成功。

［1］ 柯 俊，王 晟，张 燕，等.29例电视胸腔镜辅助小切口心脏手术的体外循环报告［J］.中国体外循环杂志，2011，9(3): 132－133，137.

［2］ 陈立军，程云阁，蔡振杰.电视胸腔镜心脏外科［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17(5):312－313.

［3］ 段大为，李 彤，张文芳，等.全胸腔镜心脏手术体外循环插管的选择［J］.生物医学工程与临床，2010，14(3):225－228.

［4］ 段大为，陈德凤，程云阁，等.胸腔镜心脏手术微创体外循环的建立方法［J］.心肺血管病杂志，2001，20(1):32－33.

［5］ 陈海生，程云阁，谢翠贤，等.胸腔镜下二尖瓣置换手术的体外循环管理(附45例报告)［J］.中国内镜杂志，2005，11(12): 1339－1340.

［6］ 程云阁，俞世强，段大为，等.微创心脏手术中周围体外循环120例总结［J］.中国循环杂志，2003，18(1):52－53.

［7］ 陈海生，程云阁，谢翠贤，等.经股动、静脉插管建立体外循环行电视胸腔镜与心内直视手术138例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(5):361－362.