经阴道彩色多普勒超声在药物治疗异位妊娠中的应用

黄 雄 杨海云

(1广东省东莞市东城医院超声科，东莞市 523007;2中山大学附属孙逸仙纪念医院超声科，广东广州市 510120)

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，也称宫外孕，是妇科最常见的急腹症之一。异位妊娠一旦流产或破裂，可导致腹腔内大出血，从而危及孕妇生命［1］。经阴道彩色多普勒超声，可以对绝大多数异位妊娠孕妇在未流产或破裂前就得到准确的诊断，给药物治疗创造了最佳条件［2］。在治疗上，异位妊娠药物治疗损伤小、恢复快，可以保留患者部分功能，成为临床积极的治疗方案［3］。我院采用米非司酮与甲氨蝶呤配伍治疗101例异位妊娠，在治疗前后积极应用经阴道彩色多普勒超声检查，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 101例异位妊娠患者均为我院2010年1月至2011年11月的门诊或住院患者，年龄最小21岁，最大45岁，平均29.5岁，停经32～58 d，均有不规则阴道出血和不同程度的腹痛，尿妊娠试验阳性或血hCG阳性。依据诊断病史、妇科检查、血β-hCG及B超检查，排除子宫内妊娠。纳入标准:①异位妊娠未破裂型或输卵管妊娠破裂，但出血少;②B超检查输卵管妊娠包块直径6 000 U/L而患者有药物保守治疗的要求，无米非司酮禁忌证者;③肝、肾功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范围。

1.2 超声应用 诊断仪为飞利浦IU-22及西门子X-150，腹部探头中心频率3.5 MHz、阴道探头频率7.5 MHz，扫描角度120度。先用二维图像常规显示扫查子宫及双侧附件和盆腔。运用彩色多普勒血流显像附件包块周围血流信号，适当调节多普勒的角度、增益、壁滤波，准确显示彩色血流信号，并测量V、PI、RI连续测3个以上相同的频谱。

1.3 药物治疗方法 口服米非司酮片每次25 mg、甲氨蝶呤片5 mg，每天2次，连服3 d。

1.4 观察内容 药物治疗当天，以及治疗后第3天、第7天分别进行经阴道彩色多普勒超声检查，记录彩色多普勒所得的各项数据，结合血hCG定量分析，指导临床的治疗方案。密切观察血压、脉搏、心律、体温及患者腹痛情况，及时发现腹腔内出血。

1.5 疗效判定 成功:阴道出血、腹痛等症状消失;异位妊娠病灶声像图不再扩大，且缩小甚至消失，病灶内部及周围血流减少;血hCG定量＜20 μg。失败:药物治疗后症状没有减轻，发生腹痛加剧，盆腔包块未缩小或增大，病灶血流丰富，血hCG未见明显改变或增高。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，应用方差分析及两两比较的q检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 成功率 101例患者经过治疗后，成功98例，失败3例，成功率为97.03%。

2.2 血流动力学变化 药物治疗后的第3天、第7天分别发现混合性包块有很明显缩小，周边血流减少，包块内部血流微弱，V、PI、RI均总体下降(P＜0.05)。具体情况见表1。

表1 异位妊娠保守治疗前后包块血流参数比较 (n=32，±s)

表1 异位妊娠保守治疗前后包块血流参数比较 (n=32，±s)

注:*与治疗前比较P＜0.05，#与治疗前比较P＜0.01。

观察时间 Vmax(cm/s) Vmin(cm/s) 30.56±9.52 17.82±5.62 1.25±0.62 0.65±0.21治疗后3 d 21.36±4.52* 12.32±6.25* 0.89±0.61* 0.52±0.36*治疗后7 d 15.46±2.52# 8.51±1.36# 0.63±0.31# 0.42±0.01 PI RI治疗前#

2.3 并发症 成功的98例中，13例患者出现轻微的胃肠道反应，如口腔溃疡，恶心等;6例患者出现一过性白细胞下降，药物治疗后3 d时出现，7 d后恢复正常;其余均无任何不良反应。

2.4 随访结果 成功的98例患者3个月后复查彩超，93例混合性包块消失，原病灶部位血流信号未见异常;5例患者混合性包块消失，相应部位内出现点状高强回声，周围血流信号未见异常。

3 讨论

异位妊娠是妇科常见急腹症，病情较为复杂，死亡的病例时有发生［4］。即使在国内经济发达地区的三级甲等医院，也有发生异位妊娠死亡的病例。甲氨蝶呤是抗代谢类的抗肿瘤药物，可以和二氢酸叶还原酶结合，形成四氢酸叶障碍DNA的合成，由此受到干扰，使肿瘤细胞的分裂及增生得到抑制。实验研究表明，滋养叶细胞会对甲氨蝶呤产生极高的敏感而死亡，从而使胚胎发育停止，然后被吸收［5］。而具有拮抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性的米非司酮，对子宫内膜孕激素受体的亲和力高出孕酮5倍。米非司酮能和孕酮竞争，与蜕膜的孕激素受体结合，阻断孕酮活性，促使妊娠蜕膜坏死。

临床观察发现，内源性前列腺素的释放，会导致黄体萎缩，依赖黄体发育的胚胎因此而坏死，导致流产［6］。以上两种药物疗效相加，所起作用非常明显，可以快速地有效抑制滋养细胞增长，输卵管妊娠破裂的危险性自此减少，从而使异位妊娠的治愈率显著提高。对本组患者的临床观察表明，米非司酮和甲氨蝶呤联合使用，疗效迅速可靠，成功率较高。

经阴道彩色多普勒超声诊断可反映正常妊娠时滋养动脉血流的特征，尤其是在子宫内胎囊周边或子宫内膜，早期时可见短线状、树枝状或不规则的血流信号，包块血流显像为低阻力动脉谱［7］。可是，早期的异位妊娠其受精卵着床的周边区域，内膜间质发育呈蜕膜状，并有血窦影叠现，可以判定为血管扩张。进入滋养层间隙后的母体动脉血阻力很弱，滋养层周围血流形成特异性［8］。

本组患者在术前包块内、着床宫颈局部的血流信号很强。周边清晰可见彩色血流围绕，血流频谱为低阻力型。治疗后发现，成功治愈的患者血流信号明显减少，甚至消失，血流速度、PI、RI下降。同时，还观察到异位妊娠包块周边部分血供没有被阻断，血流状态明显可见。但是，治疗后随着时间推移，血流会逐渐减少，证实其疗效的可靠性［9］。

总之，经阴道彩色多普勒超声可对药物治疗异位妊娠的疗效进行观察，并对患者病变程度的进展作出相应的评价。可以根据患者回声、血流程度的变化，为制定临床治疗方案和观察疗效提供有益的参考价值。

［1］ 李细清.经腹与经阴道彩超诊断早期异位妊娠的价值［J］.国际医药卫生导报，2010，24(13):951－952.

［2］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2007: 105－109.

［3］ 张建鸿.甲氨蝶呤米非司酮对异位妊娠保守治疗的研究［J］.实用预防医学，2007，14(3):810－811.

［4］ 段 颜.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察［J］.中国社区医师，2008，10(18):41.

［5］ Fernandez H，Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy［J］.Hum Reprod Update，2004，10(6):503－513.

［6］ 谢阳桂，于 秀，黄德年.CDFI与血-HCG对输卵管妊娠超声介入治疗术后的随访价值［J］.中国临床医学影像杂志，2006，17(4):197－199.

［7］ 胡 兵，卢 霞，黄 英，等.早期宫内妊娠超声误诊为宫外孕原因分析［J］.中国现代医学杂志，2006，16(8):1226.

［8］ Szabo I，Csabay L，Belies Z，et al.Assessment of uterine circulation in ectopic pregnancy by transvaginal color Doppler［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，106(2):203－208.

［9］ 杨红梅，阳 益.应用腔内彩色多普勒超声诊断宫外孕的价值［J］.中国现代医生，2008，46(11):66.