分娩前负性心理对产后乳汁分泌的影响及护理

吴命坤 马香蕊 黄丽霞 张趁儒 李亚威 于群英

母乳是婴儿最理想的食品，产后早泌乳、多泌乳是促进和保障母乳喂养成功的关键。乳汁的产生与分泌受诸多因素影响，如内分泌、生理、心理、环境及遗传等。目前，国内外对产后抑郁的研究较多，而对产前焦虑抑郁的调查较少。本研究以住院分娩的孕妇为研究对象，调查产前精神状态对孕妇产后泌乳方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2011年9月在我院产科住院分娩的孕妇，均符合纳入标准：(1)说明本次研究的目的，遵守自愿参与的原则;(2)无产科合并症和或并发症;(3)足月头位单胎初产妇;(4)既往精神正常，无乳腺疾病及乳腺手术史，无重大躯体疾病，心肝肾脑等重要器官功能正常。采用Zung撰述的焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)，以入院日且产前筛选出的焦虑或抑郁标准分≥50分的32例孕妇作为观察组，并以在同期住院的孕妇其焦虑或抑郁标准分＜50分的70例作为对照组。2组产妇在年龄、孕周、文化程度、新生儿情况、分娩方式上比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。2组产妇均实行母婴同室和按需哺乳。

表1 2组产妇一般资料比较例

1.2 观察指标及判定标准

1.2.1 泌乳始动时间：以世界卫生组织培训教材为标准［1］，新生儿娩出后手法挤压乳房，有清亮的初乳排出，至产妇自觉乳胀，乳汁首次自乳房溢出的时间。比较2组产后72 h内泌乳始动时间。

1.2.2 产后泌乳量：①无：手法挤奶无乳汁分泌;②少量：挤压乳房见清亮乳汁溢出，需添加水分和婴儿配方奶粉才能满足新生儿需要;③足量：手法挤奶有乳汁流出，能满足新生儿需要，每日喂哺≥8次，新生儿大便≥1次，小便≥6次，哺喂期间新生儿很安静和满足，第一周体质量下降不超过10%，新生儿眼睛明亮，反射敏捷;④多量：手法挤奶呈喷射状，新生儿吸吮后乳房无法排空［2］。比较2组产后24、48与72 h泌乳量。

1.2.3 催乳素(prolactin，PRL)水平的测定：采用微粒子化学发光法测定产前、产后24 h、出院前1 dPRL水平，试剂盒由美国贝克曼库尔特公司提供，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.2.4 肾上腺素(adrenalin，E)、去甲肾上腺素(noradrenalin，NE)水平的测定：于孕产妇产前、产后24 h及出院前1 d空腹采集肘静脉血5ml，离心取血清，-20℃保存，集中测定E和UE水平。采用美国ADL公司ELISA检测试剂盒，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以¯x±s表示，采用t验检，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇产后泌乳始动时间比较 观察组泌乳始动时间在产后≤24 h、25～48 h、49～72 h均较对照组延迟，差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表2。

表2 2组产妇产后泌乳始动时间比较 例(%)

2.2 2组产妇产后泌乳量比较 观察组产妇产后泌乳量晚于及少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)。见表3。

2.3 2组产妇不同时间血清PRL、E、NE激素水平比较 2组产妇产前、产后24 hPRL、E、NE比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)，出院前1 d比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

3 讨论

妊娠分娩是孕产妇正常的生理活动，由于围生期有较多的生理、心理、内分泌变化，孕产妇易发生焦虑抑郁等情绪障碍。陈华等［3，4］研究表明，产前焦虑抑郁发生率高于产后。国外Kitamura等［5］报道孕妇产期发生焦虑、抑郁症为16.5%。SDS、SAS自评量表具有较高的特异敏感度，两份量表不受年龄、性别、经济状况等因素的影响，具有良好的效度和信度，是简便有效的筛查工具［6］，能明确识别焦虑和抑郁孕产妇，因此，我们认为对临产孕妇应常规监测SDS、SAS，了解其焦虑抑郁评分，对有心理障碍的孕妇应给予针对性心理指导。

表3 2组产妇产后泌乳量比较例

表4 2组产妇血清PRL、儿茶酚胺类激素水平比较±s

表4 2组产妇血清PRL、儿茶酚胺类激素水平比较±s

组别 产前E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)产后24 h E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)出院前1 d E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)观察组(n=32) 1.0±0.6 30.8±4.9 201.2±101.1 0.8±0.3 27.8±4.8 282.6±101.7 0.6±0.2 24.4±4.9 367.5±107.2对照组(n=70) 0.7±0.3 27.1±5.2 249.8±101.2 0.6±0.4 25.4±4.2 329.4±103.5 0.5±0.4 22.6±5.2 397.1±104.5 t值 3.3732 3.3939 2.2512 2.5202 2.5592 2.1304 1.3373 1.6511 1.3168 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

乳汁的产生与分泌受诸多因素影响，精神心理因素是一个重要方面。心理因素可直接兴奋或抑制大脑皮质来刺激或抑制PRL的释放，也可通过神经-内分泌来调控。泌乳过程是一个复杂而且有多种内分泌激素参与的调节过程，PRL在泌乳的启动和维持乳汁分泌中起重要作用，血清催乳素水平的高低则是泌乳量多少的决定因素［7］。情绪是乳汁来源的重要条件，稳定的情绪使机体调节功能增强，促进乳汁分泌［8］。本研究表明分娩前焦虑抑郁情绪可使泌乳始动时间延迟，乳汁分泌量不足，产前及产后24 hPRL水平较产前情绪正常组低，而出院前1 d PRL水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与产妇分娩后从过度担心及紧张中解脱，加之本院较为重视心理护理，产妇情绪有所好转有关。

妊娠分娩是孕产妇经历的自然而又特殊的生理过程，在这个过程中孕产妇会产生较大的心理应激，孕妇产前的心理应激导致焦虑抑郁障碍产生时，会同时存在着NE能神经系统的异常。李晓环等［9］指出孕妇焦虑程度与NE呈正相关。龚护民等［10］亦指出产妇焦虑评分与血液中E、NE呈正相关，与血液中的PRL、催产素呈负相关。本研究中，出院前1 d2组E、NE水平均较产前有所降低，差异无统计学意义，说明出院前观察组情绪状态较入院时有所好转，2组出院前1 dPRL水平比较差异也无统计学意义，说明良好的情绪有助于PRL的分泌，能够促进母乳喂养。

总之，我们认为应加强围生期孕产妇的心理卫生保健工作，大力开展有关妊娠、分娩、产褥、母乳喂养的宣教，使孕产妇充分认识到分娩只是一个人类繁衍过程中自然的生理过程，帮助孕妇以积极的心态迎接即将到来的分娩，消除产前焦虑抑郁紧张心理，提高心理素质，促进母乳喂养。

4 护理对策

针对孕妇分娩前的焦虑抑郁障碍，预防和治疗可从干预孕妇自身调节和干预分娩过程两方面着手。(1)干预孕妇自身调节可通过以下措施：开设孕妇学校，孕妇学校是做好孕妇健康教育的必要场所，可有具有丰富的临床实践经验的产科护士或助产士骨干承担，每周组织授课2～3次，可采用播放录像、示教、咨询、通俗易懂的讲解等授课形式进行宣教，并利用图册、光盘、孕妇健康手册等学习资料进行宣传，使孕妇得到足够的有关妊娠、分娩、育婴以及自身护理的知识，同时要求家属参与，强调社会支持力量的重要性。(2)干预分娩过程可通过以下措施：①交谈宣教法：首先建立良好的护患关系，良好的护患关系是护理干预的基础，护理干预有助于促进并维持良好的护患关系。入院时护理人员必须热情接待孕妇，尽量满足其对病室的要求，向孕妇及家属介绍自己、主管医生及同室姐妹，介绍住院环境、作息时间、病室设施及使用方法。消除孕妇的陌生感，使其尽快适应住院环境。责任护士以高度的责任心和爱心主动与其交谈，了解孕妇的工作、文化程度、生活习惯及其当前的心理状态和各种人际关系矛盾，掌握孕妇的妊娠经过以及对分娩知识了解的程度，提供与妊娠分娩相关的信息，有针对性地进行产前心理辅导和卫生宣教。②分娩时产房可实行责任制护理：产妇规律宫缩后，挑选高年资助产士一对一全程陪产。责任助产士在该产妇分娩的全过程中充当“导乐”角色，用温和、亲切的语言向产妇讲解分娩知识，及时告知产程进展的情况，适时给于表扬和鼓励，提供相关信息和建议，科学指导分娩。如指导产妇进行拉美滋式呼吸，给予产妇按摩腰骶部，以减轻子宫收缩时的疼痛，在待产室播放轻音乐，转移阵痛产妇的注意力，为产妇营造相对轻松的分娩环境，使整个产程在无焦虑、无恐惧，充满热情、关怀和鼓励的氛围中进行。对需行剖宫产者给予安慰，耐心解释手术的必要性和安全性，消除其顾虑。这种分娩模式可给予产妇经验上的传授，技术上的指导，心理上的安慰，生理上的帮助，情感上的支持，真正做到导乐分娩，以减轻产妇焦虑抑郁障碍。对助产士服务质量的监督，护士长可每月电话回访产妇，产妇及家人对助产士满意度的评价可作为与经济效益挂钩的一项指标，以促进产科质量的提高。

1 世界卫生组织，联合国儿童基金会主编.母乳喂养咨询培训教材.第1版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，2005.2-7.

2 武红利，黄煜湘，王丽娟，等.社会心理因素与乳汁分泌的相关性研究.山东医药，2008，48：96-97.

3 陈华，张惠珍，史丽娟，等.孕产妇焦虑、抑郁的发生和神经递质关系的初步研究.上海精神医学，2004，16：222-225.

4 安蔚，王风莲，刘敏，等.孕产妇情绪与防御应对方式及神经递质的关系.中国行为医学科学，2005，14：692-694.

5 Kitamura T，Shima S，Sugaware M，et al.Psychological and Social correlates of the onset of affective disorders among pregnant woman.Psychol Med，1993，23：967-975.

6 汪向东，王希林，马弘主编.心理卫生评定量表手册.增订版.长沙：中国心理卫生杂志社，1999.195，236.

7 黄金波，王丽，姜澜.腰麻硬膜外联合麻醉分娩镇痛的临床分析.中国实用医药，2009，4：64.

8 付文英，吴韩英.剖宫产后早期干预对母乳喂养的影响.全科护理，2010，8：147.

9 李晓环，张文真，贾爽，等.孕妇焦虑与去甲肾上腺素及5-羟色胺的关系.中国妇幼保健，2006，21：2545-2547.

10 龚护民，张文真，许艳.产妇焦虑与相关神经内分泌激素水平的变化及意义.现代妇产科进展，2005，14：480-482.