限制性输液在感染中毒性休克麻醉中应用的疗效评价

杨艳超 韦洪艳 蒋晨霞 孟香果 高国华

感染中毒性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的临床复杂综合症，病死率很高，患者多合并有心肺功能损害，对过量及快速输液耐受力较差，因此，合理液体复苏对提高感染中毒性休克的抢救成功率，极其重要。回顾性分析我院2006年1月至2011年5月收治的感染中毒性休克手术患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 确诊的感染中毒性休克患者36例，男21例，女15例;年龄42～76岁。休克指数(脉率/收缩压)＞1，其中肠梗阻，肠穿孔，急性腹膜炎18例，急性梗阻性化脓性胆管炎9例，大面积烧伤6例，其他感染3例。分为常规充分液体复苏组(常规组)17例和限制性液体复苏组(限制组)19例。2组患者性别比、年龄、休克程度、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 ±s

表1 2组一般资料比较 ±s

组别 平均年龄(岁) 休克指数 手术时间(h)常规组(n=17)58±15 1.5±0.3 3.5±1.2限制组(n=19)54±17 1.4±0.4 3.2±1.4

1.2 方法 患者在进入手术室之后立即连接血压、心电、血氧饱和度监测，深静脉穿刺，监测中心静脉压，并进行桡动脉穿刺监测有创动脉血压，血气分析，迅速进行液体复苏，液体包括晶体液及胶体液，并配合血管活性药物维持最低有效血压。常规组第一个小时内输入1 000～1 500 ml，以后根据血压、中心静脉压、尿量等调整输液量及速度，使平均动脉压维持在70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，尿量维持 1～2 ml·kg-1·h-1;限制组第1个小时内输入500～1 000 ml，维持平均动脉压在 50 ～70 mm Hg，尿量维持0.5～1 ml·kg-1·h-1，并配合血管活性药物(多巴胺或去甲肾上腺素)维持最低有效血压。比较2组氧合情况，输液量，出血量以及术后转归情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者终末复苏情况比较 限制组术后氧合明显优于充分液体复苏组，输液量和出血量明显少于常规组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组终末复苏情况比较 ±s

表2 2组终末复苏情况比较 ±s

注:与常规组比较，*P＜0.05

组别 平均动脉压(mm Hg) PaO2 输液量(ml) 出血量(ml)常规组(n=17)73±8.2 153±56 2 854±637 460±120限制组(n=19) 64±7.1 187±48* 1 976±428* 350±90*

2.2 2组患者术后转归情况比较 限制组术后机械通气时间、ICU停留时间、发生ARDS、MODS、病死率明显低于常规组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组术后转归情况比较

3 讨论

限制性输液是通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果。

限制性液体复苏可明显改善氧合。感染中毒性休克时肺循环的改变主要为肺微血管收缩、阻力增加，动、静脉短路开放，肺毛细血管灌注不足，通气与血流比例失调，氧弥散功能障碍，致全身缺氧。毛细血管前扩约肌和毛细血管床扩张，血管通透性增加，促使液体外渗至组织间隙。休克后液体复苏的目的是恢复有效血容量，维持组织的血液灌注，防止产生缺血、缺氧，但快速大量地补充血容量常常造成血容量超负荷，血液稀释，渗透压降低，促进肺间质水肿，加重肺损伤，促发成人呼吸窘迫综合症(ARDS)。Wiedemann等［1］报告急性肺损伤患者行保守输液方案组机械通气时间短、肺功能好且肺外并发症并无增加。Sakr等［2］认为急性肺损伤患者液体正平衡与ICU死亡率呈正相关。早期限制性液体复苏可显著改善动脉血氧分压和肺顺应性，抑制中性粒细胞向肺脏迁移和产生氧自由基，减轻脂质过氧化反应，并抑制炎症介质的释放，从而减轻肺水肿。

限制性液体复苏组出血量明显少于充分液体复苏组。大量输液，凝血因子和血小板丢失增多及过度稀释，加重了凝血功能障碍使弥散性血管内凝血增加;限制性输液能减轻组织供氧不足状态，减少内皮细胞的损害，有效缓解PT、APTT时间的延长;同时避免了传统输液造成的酸中毒、血液稀释、组织再灌注损伤等不良反应，阻止了纤维蛋白原的进一步下降［3］，减少出血量。

限制性输液组患者术后转归情况优于充分液体复苏组。而围手术期液体正平衡量过大，可导致组织器官水肿，氧弥散距离加大，产生缺血缺氧、酸中毒，进而发生器官功能不全［4］，液体正平衡量是术后并发症和住院病死率增加的最危险因素［5］。Alsous等［6］对36例脓毒性休克病人的回顾性分析发现，入院治疗后3d内出现液体负平衡者，其生存率明显高于仍处在液体正平衡的病例。大量输液不但引起循环超负荷，造成心衰、肺水肿;而且大量输液，加重了肾缺血-再灌注损伤，进一步损伤肾小管，又由于酸中毒等多种因素，引起急性肾功能衰竭;早期限制性液体复苏能更有效地保护组织脏器，能有效改善肝、肾功能［7］。出血量增加以及血液稀释后肠缺血-再灌注损伤和严重损伤后肠黏膜屏障破坏，导致肠道细菌/内毒素移位，致使全身内皮细胞活化，炎症介质和细胞因子释放，产生消化道应激溃疡、全身炎症反应综合征。大量输液，最终导致多系统器官功能衰竭(MODS)形成［8］。

因此，早期限制性液体复苏在某种程度上可改善休克期组织脏器的灌注，改善组织氧供，可减少出血量，防止血液过度稀释，凝血功能过度下降，减轻酸中毒的发生，减少后期并发症，从而改善预后，提高抢救成功率。但由于临床上休克的程度不同，液体复苏的量和速度都不能千篇一律，仍需大量的临床实践进行更为深入的研究。

1 Wiedemann HP，Wheeler AP，Bemard GR et al.Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury.N Engl J Med，2006，354: 2564-2575.

2 Sakr Y，Vincent JL，Reinhart K et al.High tidal volume and positive fluid balance are associatedwith worse outcome in acute lung injury.Chest，2005，128:3098-3108.

3 龚时鹏，余艳红，陈莉，等.限制性液体复苏孕兔失血性休克对凝血因子的影响.中国现代医学杂志，2010，20:523-525.

4 Holte K，Sharrock NE，Kehlet H.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess.Br J Anaesth，2002，89:622-632.

5 Moller AM，Pedersen T，Svendsen PE，et al.Perioperative risk factors in elective pneumonectomy:the impact of excess fluid balance.Eur J Anaesthesiol 2002，19:57-62.

6 Alsous F，Khamiees M，DeGirolamo A，et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock:a retrospective pilot study. Chest，2000，117:1749-1754.

7 王晨虹，龚时鹏，余艳红，等.限制性液体复苏孕兔失血性休克对肝脏肾脏功能的影响.中华围产医学杂志，2007，10:256-259.

8 Durairaj L，Schmidt GA.Fluid therapy in resuscitated sepsis:less is more.Chest，2008，133:252-263.