肝动脉栓塞化疗联合立体定向适形放疗对原发性肝癌患者的疗效观察

车 瑾,王兆华

(1.湖北省武汉市第三医院综合内科,湖北武汉,430060;2.湖北省肿瘤医院放疗科,湖北武汉,430079)

原发性肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一,其恶性程度高,严重危害人们的生命健康[1]。肝癌多在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生,我国乙肝患者人数众多,肝癌的发病人数在全世界位居首位。原发性肝癌患者早期常无明显症状,至出现典型的临床表现就诊时多已失去最佳的手术时机[2]。目前认为,肝动脉栓塞化疗(TACE)是治疗无法手术的原发性肝癌患者的首选,但由于原发性肝癌的血供十分丰富,其效果仍不十分理想[3]。近年来随着影像学技术的进步,立体定向适形放疗逐渐应用于临床[4]。本院对收治的不能手术的原发性肝癌患者行 TACE联合立体定向适形放射治疗并取得了较好的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院自2006年1月—2011年12月间收治的原发性肝癌患者66例。其中男51例,女15例,年龄31～69岁,平均(53.7±3.9)岁;所有患者均符合肝癌规范化诊疗2009版中原发性肝癌的诊断标准[5]。入组标准:①预计患者生存时间>3个月;②卡氏(KPS评分)>70;③患者不能耐受或拒绝手术治疗;④肝功能分级Child -Pugh评分A或B级;⑤全身状况良好,无腹水和远处转移等;⑥血常规正常;⑦无严重心、肺、肾等功能障碍等。按患者接受治疗方法不同分为2组:接受TACE联合立体定向适形放疗患者(观察组)43例,其中男34例,女9例,年龄32～69岁,平均(54.6±4.1)岁;仅接受TACE治疗患者(对照组)23例,其中男17例,女6例,年龄31～67岁,平均(52.9±3.6)岁。2组患者在性别、年龄、肝功能分级等一般情况比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者仅接受 TACE治疗:采用Seldinger法经皮经股动脉穿刺,DSA造影明确靶血管后予以灌注化疗及栓塞治疗(丝裂霉素10～16mg,5－氟尿嘧啶800～1000 mg,顺铂60～80 mg,40%的碘油10～30 mL)。1次/3周,共2～3次。观察组患者在TACE后4～6周,复查全身情况无放疗禁忌证后行立体定向适形放疗:所有患者取仰卧位,负压真空袋固定体位,注入造影剂后行螺旋CT扫描,根据CT影像确定肿瘤区(GTV),GTV外0.5 cm为临床靶区(CTV),再向外扩0.5～2.0 cm为计划靶区(PTV)。对靶区实施立体定向适形放疗,单次剂量为2 Gy,每日或隔日1次,照射次数20～30次,计划总剂量为40～60 Gy。

1.3 观察指标

所有患者治疗前后观察患者全身状况、治疗期间的不良反应、检测血常规、血清甲胎蛋白(AFP)及肝、肾功能、电解质等。每3个月随访1次,行腹部B超、X线胸片、CT扫描复查等并记录患者生存时间。

1.4 疗效评价

治疗结束3个月后根据WHO实体瘤疗效判断标准[6]进行近期客观疗效判定。完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD), (CR+PR)为治疗有效率。患者的总生存时间(从患者开始TACE治疗至随访终止时间或患者死亡时)及一年生存率作为远期疗效的判定指标。

2 结 果

2.1 近期疗效比较

观察组患者CR 4例,PR 27例,治疗有效率为72.1%(31/43)。而对照组患者CR 1例,PR 9例,治疗有效率43.5%(10/23)。2组比较差异有显著性(P<0.05),见表1。

表1 2组患者近期疗效比较[n(%)]

2.2 远期疗效比较

观察组患者总的生存时间在4个月～35个月,平均生存时间(14.1±3.2)个月,1年生存率为51.2%(22/43);而对照组患者总的生存时间在3个月～21个月,平均生存时间(9.2±3.1)个月,1年生存率21.7%(5/23)。2组在平均生存时间和1年生存率方面均有显著差异(P< 0.05)。

2.3 治疗前后AFP的比较

2组患者治疗前AFP值相比较无显著性差异(P>0.05)。但治疗一个月后,观察组患者的AFP值显著优于对照组 ,差异有显著性(P< 0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后AFP的比较(μg/L,±s)

表2 2组患者治疗前后AFP的比较(μg/L,±s)

与对照组比较,3P<0.05。

分组 n 治疗前AFP 治疗一个月后AFP观察组 43 1 409.2±125.8 617.3±52.93对照组 23 1 398.6±117.2 963.5±103.4

2.4 不良反应

治疗期间2组不良反应均主要表现为白细胞减少、胃肠道反应(如腹胀、恶心、呕吐等),经对症支持治疗后均恢复。观察组患者中均未出现严重的放射性损伤。两组患者不良反应的发生率无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

原发性肝癌是临床上最为常见的恶性肿瘤之一。据统计,全世界每年约有新发肝癌患者60万例,其中约一半发生在我国。主要在于一方面我国乙肝和丙肝的发病率较高,由慢性肝炎后肝硬化引起的肝癌较多,另一方面我国部分地区由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物所引起。其早期常无明显的特异性症状,至患者就诊时多已处于中晚期而失去手术机会。因此,肝癌的治疗仍是目前研究的热点问题之一[7]。

多数原发性肝癌患者血供非常丰富,其90%来源于肝动脉。TACE可通过导管精确定位至肿瘤供血血管并行化疗栓塞,使肿瘤组织发生不同程度的缺血、坏死等。但是由于肝脏血供来源广泛,加之门脉供血及肿瘤侧支循环等的存在,单纯TACE治疗疗效仍较有限。难以取得满意的治疗效果[8]。在本研究中,单纯使用TACE治疗的对照组患者近期疗效显示,治疗有效率仅43.5%。因此必须多次治疗或与其他方法同时进行综合治疗。

研究表明,肝脏是放射敏感器官,但由于其对放射性的耐受量低,因此以往放疗的应用受到限制。近年来随着放疗技术的不断进步,立体定向适形放疗由于可定向于靶区,在肿瘤组织接收高剂量射线照射的同时又显著减少了周边正常组织器官的受照剂量,因而可显著降低患者的不良反应并提高肿瘤的治疗效果[9]。

本研究中,采用TACE联合立体定向适形放疗技术治疗43例原发性肝癌患者,取得了72.1%的治疗有效率,显著优于单纯TACE治疗。同时对远期疗效进行比较发现,观察组患者的总生存时间和一年生存率均显著优于对照组。而通过观察两组患者治疗期间不良反应的发生情况发现2组之间无显著差异。进一步在对患者治疗前后AFP进行检测后发现,2组患者治疗前AFP的水平无显著差异,但治疗后,联合治疗的观察组患者AFP水平显著低于对照组。该结果共同说明TACE联合立体定向适形放疗可显著提高患者的治疗效果,同时由于立体定向适形放疗可最大限度定位于肿瘤组织,因而对正常组织损伤小,并不增加不良反应。

总之,本结果证实,对原发性肝癌患者采用TACE联合立体定向适形放疗可显著提高患者的近期和远期疗效,是非手术治疗原发性肝癌的有效方法之一。

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