选择性痔上黏膜切除吻合术治疗内痔的临床研究

张琦 屈景辉 杨向东 安辉

（成都肛肠专科医院 四川成都 610015）

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①符合内痔诊断标准，并为Ⅱ～Ⅳ度痔病患者；②患者年龄在18～60岁之间，性别不限；③术前肛门功能形态正常；④患者知情同意。排除标准：①合并肛裂、肛瘘以及肛周脓肿等肛门良性疾病者；②已确诊炎性肠病患者；③已证实有结直肠肿瘤患者；④合并有心、脑血管，肝肾或造血系统等严重原发性疾病者；⑤儿童、处于妊娠期或月经期的女性患者；⑥有严重精神病史者。

1.2 一般资料 从2010年1月至2010年10月期间在成都肛肠专科医院住院的Ⅱ～Ⅳ度内痔患者中，选取符合纳入标准的120例患者按随机化方案分为TST组60例和PPH组60例。其中脱落病例7例，TST 组脱落 2例 （3.33%），PPH 组 5例（8.33%）。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义，见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较

1.3 治疗方法

TST组：采用TST术。术前常规清洁灌肠，行骶管麻醉或腰俞穴麻醉，取膀胱截石位，采用开环式微创痔吻合器。手术过程：①会阴部常规消毒铺巾。②根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜，单个痔核的用单开口肛门镜，2个痔核用两开口肛门镜，个痔核选用三开口肛门镜。③适度扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，旋转肛门镜，使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。④单个痔核在痔上3～4cm行黏膜下缝合引线牵引，两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3个则可作分段性荷包缝合，如痔核较大脱出严重时可行双荷包引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。⑤逆时针旋开吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入扩肛器内，将荷包线围绕中心杆收紧打结，通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内，此时，感觉旋钮有阻力，吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险，击发，完成切割和吻合。固定吻合器本体等待30s后，逆时针旋松尾翼3～4圈，将吻合器拔出。⑥观察吻合口，如两个吻合口间存在缝合线搭桥，则可以直接剪断；两端凸起部分分别上钳后用“7”号丝线结扎。若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。肛纳复方角菜酸酯栓，检查手术切除标本并送检病理。

术后处理：手术当日半流食，次日正常饮食。术后静脉常规给予抗炎止血液体1～3d。每日便后痔洗散坐浴，复方角菜酸酯栓及复方吲哚美辛栓各1粒纳肛换药3～7d，合并手术换药至伤口痊愈。

PPH组：采用PPH术治疗。术前准备、手术体位、术后处理与TST组相同。

1.4 观察指标 ①便血、肿物脱出：于术前、术后1d、术后3d、术后1周、术后2周、术后1月、术后3月、术后6月各观察记录1次。②手术用时、出血量：术中记录。③尿潴留：于术后1d、术后3d各观察记录1次；④肛门疼痛、肛门功能：于术后1d、术后3d、术后1周、术后2周各观察记录1次。⑤吻合口狭窄：于术后2周、术后1个月各观察记录1次。⑥疗效。

1.5 观察指标评价标准

（1）便血：①无出血，记0分；②轻度，一次出血量＜5m L，记2分；中度：一次出血量5～10m L，记4分；④重度：一次出血量＞10m L，记6分。

（2）肿物脱出：①无脱出，记0分；②轻度，便时肛内有肿物脱出，便后可自行回纳，记2分；③中度，便时肛内有肿物脱出，需手推回纳，记4分；④重度，除便时肛内有肿物脱出以外，在行走或增加腹压（如咳嗽等）活动时也有肛内肿物脱出，需手推回纳，记6分。

（3）肛门疼痛：①无疼痛，记0分；②轻度，疼痛持续时间短，可忍受，记2分；③中度，疼痛持续时间长，每日超过4h，服用一般止痛药可缓解，记4分；④重度，疼痛剧烈持续，需注射止痛针可缓解，记6分。

（4）手术用时以分钟（min）计算，术中出血量以毫升（m L）计算。

（5）尿潴留：①自行排出，记0分；②排尿困难，不需导尿，记1分；③排尿困难，需导尿，记2分。

（6）肛门功能：①肛门控制功能均正常，0分；②肛门对肠气不能控制，记2分；③肛门对肠液、稀便不能控制或污染内裤，记4分；④肛门对成形大便不能控制，记6分。

（7）吻合口狭窄：①吻合口无狭窄，记0分；②轻度狭窄，直径在1.5～2.0cm之间，记2分；③中度狭窄，直径1.0～1.5cm，记4分；④重度狭窄，直径小于1.0cm，记6分。

（8）疗效指数 按以下公式计算：疗效指数（n）＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100%。治愈：症状消失（n≥95%）；显效：症状基本消失（95%＞n≥70%）；有效：症状缓解（70%＞n≥30%）；无效：症状基本没有变化，甚至增加（n＜30%）。

1.6 统计学方法 采用SPSS统计软件（SPSS 13.0）进行分析，计量资料均用表示。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验；等级资料用秩和检验。

2 结 果

2.1 疗效比较 两组比较，术后3个月在疗效评价方面经统计学检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后临床疗效比较［n（%）］

2.2 术中情况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），TST组术中出血量低于PPH组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表3。

2.3 术后并发症比较

2.3.1 尿潴留 两组术后排尿情况比较，TST组术后1d、3d排尿平均积分均低于PPH组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表4。

2.3.2 肛门疼痛 两组肛门疼痛情况比较，TST组术后1d、3d、1周肛门疼痛评分明显低于PPH组，经统计学检验，组间差异有统计学意义（P＜0.05），术后2周两组肛门疼痛评分比较，经统计学检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.3.3 肛门功能 两组肛门功能情况比较，TST组术后1d、3d、1周肛门功能评分明显低于PPH组，经统计学检验，组间差异有统计学意义（P＜0.05），术后2周两组肛门功能评分比较，经统计学检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

2.3.4 吻合口狭窄 两组吻合口狭窄情况比较，TST组术后2周、1个月吻合口狭窄评分明显低于PPH组，经统计学检验，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表3 两组手术时间、术中出血量比较（）

表3 两组手术时间、术中出血量比较（）

组别 手术时间（min） 术中出血量（m L）34.67±9.55 6.10±1.20PPH组（n＝55） 37.00±8.23 7.50±1.11 P值TST组（n＝58）0.16 0.00

表4 两组术后尿潴留比较（）

表4 两组术后尿潴留比较（）

组别 术后1d排尿平均积分术后3d排尿0.32±0.5 0.11±0.3PPH组（n＝55） 0.55±0.6 0.23±0.2 P值平均积分TST组（n＝58）0.03 0.01

表5 两组术后肛门疼痛比较［n（%）］

表6 两组术后肛门功能比较［n（%）］

表7 两组术后吻合口狭窄比较［n（%）］

3 讨 论

肛垫下移学说于1975年由Thomson［1］提出，该学说认为肛垫是由肛管内壁黏膜、血管、纤维支持结构共同构成的正常组织，对维持肛门自制功能有着无法替代的作用，当其发生病理改变或异常移位而出现临床症状时才可称为“痔”。基于肛垫下移学说，Longo等于1998年首次报道采用PPH手术治疗痔病的方法，之后迅速在临床上得到广泛应用。自PPH问世以来，取得较好疗效的同时，我们也逐渐认识到它的不足。由于PPH手术采用的是痔上黏膜环切的方式，在切除脱垂的黏膜的同时也将症状较轻甚至正常的黏膜组织一并切掉，对肛门造成了一些不必要的损伤，可能增加术后肛门疼痛，引起肛门狭窄等并发症。与PPH一样，TST治疗痔也是基于肛垫理论，但更加注重微创观念，其机制包括悬吊、减体积和减流［2］。采用只纠正痔病变部位病理生理结构改变的方式，保留了正常的黏膜组织，保留了正常的黏膜桥，从而减少了术后并发症的发生，有效预防狭窄。同时减少了植入钛钉的数量，可降低肛门的不适感，维系了肛门的精细功能，较PPH手术更符合当代痔病手术微创化的理念。

TST术的优点［3］：①运用特制的肛门镜形成开环式的窗口，只暴露有痔区的痔上黏膜，使得切除病灶定位准确，从而能进行针对性的切除吻合。②保留了部分黏膜桥，减少了钛钉的数量，避免环形瘢痕的产生，减轻了术后的坠胀不适感，并可有效地预防肛门狭窄。③开环式的肛门镜设计合理，长度适中，置入肛门后无需缝扎固定，不影响对黏膜切除的调节；又因肛镜上端有圆弧形撑开器遮挡，可防止肠内容物对术野的污染，使术野暴露更加清楚；因不需做环形荷包缝合，操作较PPH更加方便。

总之，TST较PPH手术更加微创化，且对肛门功能损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，并发症少，尤其能显著降低术后吻合口狭窄的发生率。对痔病的远期疗效值得进一步研究。

［1］ Thomson WH.The nature of hemorrhoids［J］.Brj－Surg，1975，62：542-552.

［2］ 林宏城，苏丹，任东林，等.选择性痔上黏膜切除吻合器治疗Ⅱ～Ⅳ度痔22例疗效分析［J］.广东医学，2010，31（12）：1577-1578.

［3］ 王业皇，章阳，严进，等.开环式微创痔吻合器治疗痔病的临床效果［J］.江苏医药，2010，36（11）：1249-1251.