结直肠癌单个转移淋巴结分布情况及其影响因素

黄永鸿 梁君林

（广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

SLN定位技术的应用在全球范围内研究备受关注，也有不少学者在进行这方面的研究，但其可行性尚有争议。本研究中根据前哨淋巴结定义——当肿瘤淋巴播散发生时首先累及的淋巴结。我们将单个转移的结直肠癌淋巴结视为SLN，通过研究结直肠癌单个转移淋巴结的分布情况，探讨结直肠癌淋巴结转移规律及其影响因素，对结直肠癌淋巴结的预后及合理治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科2008年9月至2011年11月行结直肠癌根治术后常规病理检测只有一个淋巴结转移的病例123例，其中送检淋巴结数目达到或大于12枚的81例患者的有关资料。其中男51例（62.9%），女30例（37.1%）；平均年龄58.7±13.4岁（29～83岁），直肠癌43例（53%），其中行 Miles手术8例，Dixon手术35例，结肠癌38例（47%）。

1.2 入选及剔除标准 入选标准：经病理证实的结肠癌或直肠癌病例，明确只有1枚淋巴结转移，且送检淋巴结数目达到或大于12枚以上。剔除标准：排除肛管癌、结直肠多发性息肉、结直肠多原发癌、术前放化疗、未行D3淋巴结清扫、术后复发的病例。

1.3 方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。采用χ2检验分析年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤占肠腔周径、大体类型、肿瘤直径、病程、术前血CEA水平、分化程度和肿瘤浸润肠管深度等10个因素与结直肠癌淋巴结跳跃性转移的关系，检验标准P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 SLN的分布情况 81例患者共计淋巴结1520枚，平均每例患者18.7±6.3枚（12～41枚）。SLN占淋巴结总数的5.3%（81／1520）。SLN分布情况结果显示肠旁组淋巴结转移为主，占59例（72.8%），中间组淋巴结转移18例（22.2%），中央组淋巴结转移4例（5%）。

2.2 本组研究中年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤占肠腔周径、大体类型、肿瘤直径、病程、术前血CEA水平、分化程度和肿瘤浸润肠管深度等10个因素与SM的出现也无明显相关性（P＞0.05）。详见表1。

表1 81例结直肠癌患者临床病理因素与淋巴结跳跃性转移的关系

（续表1）

3 讨 论

为了解SLN分布情况与临床病理因素的关系，笔者通过病例收集进行研究，分析如下：

结直肠的淋巴引流系统高度发达，因而其淋巴结的转移也甚是错综复杂，尽管经过了大量长期的研究，结直肠癌淋巴结的转移规律至今仍未十分清楚。但总的说，大部分结直肠癌细胞沿区域淋巴结系统由近及远转移。本研究结果显示肠旁组淋巴结转移率最高，达72.8%，可以从一个侧面说明结直肠癌淋巴结转移途径主要按此中枢方向顺序转移。这提示我们在术后寻找淋巴结时应仔细寻找肠旁组进行病理检测，使肿瘤分期更准确。同时本研究中淋巴结跳跃性转移为27.2%，如此高的跳跃性转移发生率提示在行结直肠癌手术时，即使术中未发现明显的淋巴结转移，也不能只清扫肠旁淋巴结，还应注意同时清扫中间、中央组淋巴结，以提高治愈率。此外，从淋巴结分布情况可知淋巴结转移除了有按中枢方向顺序转移的主要途径外，还存在其他异常通道。因此，术中进行SLN定位发现这些异常通道，这对淋巴结清扫有重要意义。

肿瘤位置：我国学者汤钊猷［1］认为结肠癌中发生跳跃性转移机会约15%～20%，直肠癌中约8%～12%，结肠癌发生跳跃性转移的机会比直肠癌高。本研究中结肠癌发生跳跃性转移比例为36.8%，直肠癌为18.6%，结果与汤钊猷一致。但是发生总的跳跃性转移为27.2%，发生率较高，我们分析可能有以下几种原因：①结肠癌的淋巴引流系统高度发达，直肠癌的淋巴引流更为复杂，除了有与血管伴行的淋巴管道外，还存在一些异常通道。这些异常通道可以引起异常淋巴引流［2］（aherrant lymphatic drainage，ALD）。②在手术切除或术后解剖时邻近受累的淋巴结被遗漏，或因为病理检查方法的局限性使区域淋巴结微转移未能被检测到。③常规淋巴管通道被癌细胞阻塞，从而引起癌细胞无法到达肠旁淋巴结，绕行至中间或中央淋巴结。因此，术中应注意切除高位转移的淋巴结是提高根治性效果的重要措施之一，如果术中未清扫该组淋巴结，术后复发则不可避免。研究发现通过前哨淋巴结定位后发现淋巴结跳跃性转移，部分患者扩大了手术切除范围，提高了治愈率［3］。

年龄：本组研究中，40岁以下，40～60岁和60岁以上的结直肠癌患者淋巴结的转移率分别为14.3%、18.8%、35.7%，3组差异无统计学意义（P＞0.05），尽管如此，结果显示年龄越大发生跳跃性转移的机会越大，我们分析考虑与老年人免疫力下降有关。但是屠世良［4］等认为中青年结直肠癌患者多处于进展期，恶性程度高的肿瘤比例较高、肿瘤多呈浸润性生长、易早期发生淋巴道及血道转移，故较老年人易发生淋巴结转移，但淋巴结跳跃性转移率与淋巴结转移率是否成正比在他们的研究中未有体现。本研究结果显示老年人SM率较高，达35.7%，提示在行结直肠癌手术时即使未发现肠旁有明显的淋巴结转移，也应该行D3淋巴结清扫术，以达到根治的目的，减少术后复发。

浸润深度：有些学者［5］认为，黏膜层无淋巴管，不会发生淋巴结转移，只有当肿瘤浸犯黏膜下层（T1）时才会出现淋巴结转移，并且随程度加重淋巴结转移随之增加。但是Kuwahara和Nishi等用墨汁加硝酸银动脉注射法和淋巴管色素穿刺注射法，认真观察狗和人的结直肠内淋巴管后发现结直肠黏膜内有淋巴管。Sakuragi［6］研究也发现，不仅在T1期可以出现淋巴结转移，还可以有跳跃性转移。本研究中有1例T1病例，发生了跳跃性转移，与Sakuragi一致。另外王长辉［7］等认为，淋巴结的跳跃性转移与肿瘤浸犯程度呈正相关，理由是肿瘤浸犯程度越深接触到的淋巴管机会越多，癌细胞突破浆膜层后，更易侵及周围组织、血管及淋巴管，使转移率显著增加。而本研究淋巴结的跳跃性转移与肿瘤浸犯程度呈负相关，我们分析后考虑有以下原因：①病例数少；②本研究中剔除了淋巴结数小于12枚的病例，导致病例不呈连续性；③不同的研究人员对淋巴结分组的区域存在差异，导致本来是肠旁组淋巴结被纳入了中间组；④不同研究人员查找淋巴结时的态度和经验不同，导致淋巴结出现漏检；⑤病理科医生对淋巴结检测的态度，因为传统认为小淋巴结没有临床意义，因为它们通常不会转移，所以病理科医生不把小于5mm的淋巴结作为常规进行手工检测，而研究表明淋巴结转移主要集中在直径小于5mm的淋巴结上［8］，因此有可能出现漏检。

本研究中还发现性别、肿瘤大体类型、占肠腔周径、肿瘤大小、分化程度、术前CEA、出现症状时间等影响因素与淋巴结跳跃性转移无关。

当然本研究中还是存在着局限性和不足之处：①本研究剔除了淋巴结数目少于12枚的病例，影响了病例的连续性，有可能使结果出现偏差；②根据SLN定义，SLN可以是1个，也可以是数个，本研究中只纳入1个淋巴结转移的病例，排除了几个淋巴结转移的病例，而几个淋巴结转移的病例在临床中出现更多，故有可能使本研究出现分布上的偏差；③理论上讲，每个结直肠癌病例都应该有SLN，而纳入本研究的只是其中极少数的特定病例，故不能代表结直肠癌SLN的发生规律；④因为寻找及检查等人为因素，一些真正的SLN可能漏检，导致这些单个转移的淋巴结可能并不是真正的SLN。因此为了更准确地了解影响淋巴结跳跃性转移的因素，有待进行一个大样本、连续性、完整性的研究。这对预测结直肠癌患者的预后及制定合理的治疗方案具有重要意义。

［1］ 汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：780-781.

［2］ Bianchi PP，Ceriani C，Rottoli M，et al.Laparoscopic lymphatic mapping and sentinel lymph node detection in colon cancer：technical aspects and preliminary results［J］.Surg Endosc，2007，21（9）：1567-1571.

［3］ Lo DR，Lasser P，Goere D，et al.Lymph road mapping obtained via blue sentinel node detection to avoid middle colic artery resection for highly selected colon cancer cases：proof of a concept［J］.Tech Coloproctol，2010，14（3）：237-240.

［4］ 屠世良，叶再元，邓高里，等.结直肠癌淋巴结转移的规律及其影响因素［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（3）：257-260.

［5］ Okabe S，Shia J，Nash G，et al.Lymph node metastasis in T1adenocarcinoma of the colon and rectum［J］.J Gastrointest Surg，2004，8（8）：1032-1039，1039-1040.

［6］ Sakuragi M，Togashi K，Konishi F，et al.Predictive factors for lymph node metastasis in T1stage colorectal carcinomas［J］.Dis Colon Rectum，2003，46（12）：1626-1632.

［7］ 王长辉.直肠癌单个转移淋巴结分布情况及临床意义［J］.中国现代普通外科进展，2010，13（2）：109-111，163.

［8］ Herrera-Ornelas L，Justiniano J，Castillo N，et al.Metastases in small lymph nodes from colon cancer［J］.Arch Surg，1987，122（11）：1253-1256.