一例起搏器植入术后使用高频电刀的护理

李雅文

（天津市胸科医院，天津 300051）

1 病例简介

患者，男，59岁，曾因窦性心动过缓和间歇房室阻滞于2010年9月植入Adapta ADD01起搏器，程控显示各项参数正常，已开启MVP模式，同年12月发现右腮腺肿物住院。行右侧腮腺浅叶肿物切除术。使用高频电刀，型号Force E2，Valley Lab，USA；电源电压交流220 V，输出功率30 W，频率450 KHz。采用“点射”方式行电切或电凝操作，每次持续时间＜20 s。

患者术前心电图提示为起搏心律，DDD模式，HR60次/min。Medtronic程控仪将起搏器程控为DOO模式，PAV（起搏房室间期）为170 ms，且心房、心室输出由原来2.5 V增加至4.0 V。术前、术后心电图以及术中全程心电监护、心肌钙蛋白测定；术前及术后2 h测定起搏器心房、心室的起搏阈值、阻抗和A波及V波幅度；测定起搏器电源电压和阻抗。

患者术前术后心电图形态无明显变化，无室内传导阻滞；术中全程心电监护，未见起搏失效。术前、术后患者心肌钙蛋白分别为0.07 ng/mL 和 0.10 ng/mL，均在正常范围（0～1.0 ng/mL）。 患者术前心房、心室的起搏阈值为0.8 V和0.7 V，术后为0.8 V、0.8 V；阻抗术前心房、心室分别为560和680欧姆，术后为560和670欧姆；术前A波及V波幅度为3.5 mv和15 mv，术后无改变。起搏器电源电压和阻抗术前为2.78 V和446欧姆，术后测定值为2.78 V和450欧姆。术后程控恢复MVP模式，起搏阈值、阻抗等参数正常。

2 护理

2.1 术前详细了解病情 包括放置起搏器的原因、近期心电图和动态心电图情况，测试起搏器功能，并对其体质、营养、各种检查报告以及原有病史作全面了解。给予心理疏导和鼓励，以消除顾虑和缓解患者的紧张情绪，使其树立信心，更好地配合医护人员。

2.2 术前准备 术前除了手术部位皮肤的准备，为使电极板尽量远离起搏器还需在右小腿腓肠肌处进行备皮，保障术中电极板安放于清洁、干燥、无毛的表皮，以减少其对起搏器的干扰。检查电器械安全工作状态良好。

2.3 了解起搏模式 了解起搏器的具体型号，因为不同型号和工作方式的起搏器受到术中电刀设备所产生的电磁干扰程度也不同。目前有关高频电刀对于Adapta ADD01起搏器影响尚未见报道。为除外电流干扰，我们术前关闭了起搏器感知功能，采用DOO模式；同时提高了起搏频率和输出电压，尽可能避免因电刀的电弧释放引起频率减慢、输出电压不稳造成的起搏失效，患者术中主要为起搏心率，偶见室性自主心率，波动在60～70次/分，起搏信号未落在心室自主搏动的易损期未见起搏失效，且心率及血流动力学稳定。另外由于起搏器位于左上胸部，其信号发放和右腮-右肩部的电刀电弧走向大致垂直，最大限度地减少了干扰的发生。

2.4 保暖 保持手术室温度在24～26℃，因环境温度低患者易出现寒战，使起搏器对肌电感知发生错误，从而诱发心律失常，手术开始前给患者盖上薄被，术中注意保暖。同时注意输液，输血时温度，适当给予加温。患者未出现寒战。

2.5 电极板放置 高频电刀对正常起搏系统功能的影响，依其几何定向及电刀与起搏电极之间的距离不同而异。当回路电缆似断非断、时断时合或拆断点两边距离很小时，很可能引起打火现象，对起搏器造成严重危害。因此，电极板常附在远离起搏器的右小腿腓肠肌位置，使电极板尽量远离起搏器，电极板安放时尽可能使其与体表血液供应充足的部位接触，避免安放在骨隆突处、关节部位、多毛或疤痕处，本例患者身材偏瘦安放时选择右小腿尽可能使接触面积大一些，可靠固定并注意不要移动身体保证回路接触良好。在术中移动患者后，加强安全管理，再一次检查电流回路可靠，电极板与皮肤接触紧密，避免由于电极板导热面积减少，造成皮肤灼伤。

2.6 高频电刀的使用 高频电刀包括高频电切和电凝两部分，其中电切是借助高频电弧放电使组织瞬间汽化蒸发达到切割目的，由于是单极电路，电流在全身散布范围大，因此电切对于心脏以及起搏器影响大于电凝，影响起搏器工作。电凝是双极电路，电流在2个电极间通过，对起搏器影响小，因此护士应仔细检查电刀和电极板的连接充分，提醒医生于手术过程中尽量少用电切，在使用电凝时，电凝的能量应尽可能低，连续电凝次数尽可能少，连续使用时间勿超过20 s，并且禁止电刀头在接触患者之前启动电路，术中监测患者未出现心律失常，术前，术后程控起搏阈值和阻抗无改变，测定心肌特异性标志物肌钙蛋白正常，表明术中电刀使用未造成心肌损伤和电活动异常。

2.7 术中严密观察全程心电监护 密切关注血压、心率心律以及血氧饱和度的改变，患者生命体征正常未发现电刀对起搏器功能的异常干扰，充分给氧，保证静脉通路通畅，同时备好多巴胺、异丙肾上腺素、外用经皮起搏器及除颤器等抢救药品和器械。