乳腺癌化疗患者PICC常见并发症原因分析及护理

2012-02-14李群

天津护理 2012年1期

李群

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的32%〔1〕。化学治疗在乳腺癌综合治疗中具有非常重要的作用，但由于化学治疗的毒副反应较大，影响肿瘤患者的生活质量（QOL）。经外周中心静脉置管（PICC）是目前肿瘤患者化疗安全、方便的静脉输液通道〔2〕，保护了血管，避免了化疗药物对外周血管的刺激，减少了局部组织坏死等不良反应〔3〕。乳腺癌患者健侧上肢血管数目有限，患侧上肢禁忌静脉穿刺〔4〕，所以，保护健侧上肢血管是保证化疗顺利进行的前提条件。然而护理风险始终贯穿在护理操作、处置等各个环节和过程中，PICC本身也有一定的并发症，现将乳腺癌患者PICC置管常见的并发症的原因分析及护理综述如下。

1 穿刺后局部渗血

1.1 原因血小板数量减少及凝血功能异常；穿刺时直刺血管；穿刺后压迫方法不正确，压迫时间短〔5〕；肘部置管多在肘关节附近，而上肢活动较多等均可造成穿刺点出血〔6〕。

1.2 渗血判断标准 0级:24 h内输液贴有少量渗血，属正常现象；Ⅰ级:输液贴下有少量渗血，持续2至3 d；Ⅱ级:24 h内纱垫上有渗血，或输液贴上有渗血持续4至5 d；Ⅲ级:24 h内渗血浸透纱垫，需更换敷料，或输液贴有渗血≥6 d〔7〕。

1.3 护理措施 PICC穿刺后，采用无菌纱布覆盖穿刺点，IV3000透明贴膜粘贴，弹力绷带进行加压包扎，常规24 h后换透明膜，有渗血时随时更换〔6〕；取清洁丝袜剪20 cm长套在置管处，加以保护导管避免摩擦，24 h患肢抬高避免穿刺点出血〔8〕；凝血功能异常者，可将凝血酶粉夹入2 cm×3 cm的无菌纱布两层之间，外敷在穿刺点上方固定，加压包扎，48 h后换药；穿刺时避免直刺血管〔5〕。

2 静脉炎

2.1 机械性静脉炎

2.1.1 原因机械性静脉炎是PICC置管后的常见并发症，是PICC导管对血管壁的机械性刺激和损伤血管壁引起无菌性炎症〔9〕。表现为沿静脉走形的局部发红、肿胀、疼痛。导管植入困难是导致机械性静脉炎的高发因素〔10〕；导管未达到预期位置；导管漂移与脱出以及过敏体质、置管后加压包扎时间过长，绷带包扎过紧等均为机械性静脉炎的易发因素。此外，操作者技巧及患者情绪也有一定影响〔11〕。PICC导管的生物相容性很好，但是对机体而言仍为异物，而且过度活动会使导管和血管壁产生摩擦而导致机械性静脉炎；无菌手套上的滑石粉进入血管，也会刺激血管壁导致机械性静脉炎〔12〕。

2.1.2 静脉炎评价标准根据WHO对静脉炎的制定标准〔13〕:0级无痛；Ⅰ级:无痛，但局部发红；Ⅱ级:轻度疼痛，局部发红；Ⅲ级:中度疼痛，局部轻度肿胀、灼热；Ⅳ级:重度顽固性疼痛，中度、重度肿胀，不能耐受而停药。

2.1.3 护理措施可采用微波理疗〔14〕；抬高患肢，局部湿热敷，每次30 min，休息30 min后再敷；或白天使用50%硫酸镁湿敷，晚上外敷喜疗妥或扶他林软膏。接触导管前冲洗干净手套上的滑石粉，送管过程中动作轻柔，尽量匀速运动〔9〕；置管前，PICC管充分浸泡在生理盐水中2～3 min使 PICC软化〔15〕，置管后采用复方七叶皂苷凝胶与冰袋冷敷联合应用的方法〔16〕，防止机械性静脉炎的发生。

2.2 细菌性静脉炎

2.2.1 原因导管穿刺及护理过程中未执行无菌操作；局部清洁度差，导管周围皮肤感染；静脉输液管或液体被污染；正压冲洗导管不规范，致血块在导管内形成，使细菌滋长。

2.2.2 护理措施操作前保持手的清洁至关重要；先清洁皮肤再消毒，消毒范围为穿刺点周围10 cm，外露导管必须消毒；更换透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮湿时及时更换，置管24 h后为首次换药时间，穿刺点出血时，按压止血，待血干，再次更换敷料的时间是出血后48 h；熟悉输注药物的pH及浓度，避免不兼容造成沉淀；每日输液前后，取血、输注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20 mL生理盐水脉冲式冲管；化疗患者骨髓抑制后及时应用粒细胞集落刺激因子以提高机体抗病能力；做好出院指导，保持护理的连续性。居住房间通风，紫外线消毒每日1次，0.4%过氧乙酸喷雾消毒每周1次，化疗后骨髓抑制期使用紫外线微循环空气消毒机，每月进行细菌学检测；怀疑是细菌性静脉炎，通知医生行导管与血液培养，作为诊断依据。有脓液时，培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需拔出导管。

2.3 血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。

2.3.1 原因局部循环障碍:由于患者紧张，导管刺激而发生反应性痉挛，引起局部血液循环障碍，出现局部水肿、疼痛。静脉血栓形成:常见于恶性肿瘤置管患者，由于肿瘤细胞能直接激活凝血系统导致凝血酶形成，间接刺激单核细胞的合成和多种促凝物质的活化激活凝血系统发生凝血，肿瘤细胞可损伤血管内皮细胞加剧高凝状态。PICC导入较长，又长期漂浮在血管中，容易使血液形成涡流产生微血栓。导管异位引起的肿胀常常发生在穿刺肢体的上臂或肩胛处。

2.3.2 判断标准 PICC的血栓性静脉炎多延静脉走形并出现红、肿、热、痛症状，疼痛部位可触及条索状硬物。结合输血、输液、PICC置管、血管损伤病史及实验室检查即可确诊。

2.3.3 护理措施在去除诱因的基础上给予对症处理。肢体与躯体成60°、避免侧卧于穿刺侧，肿胀可在12 h内消退。抬高肢体。用50%的硫酸镁湿敷或红外线照射，促进血液循环有利于肿胀消退。静脉血栓:卧床1～2周，并抬高患肢超过心脏水平，减轻疼痛，有利于静脉血回流。早期应用抗凝剂:先以肝素5000 U静脉注射，继以肝素静脉滴注，剂量为每小时750～1000 U〔10〕。双香豆素类口服抗凝剂作用缓慢，可用于维持治疗。

3 导管堵塞

3.1 原因导管堵塞也是PICC置管后的常见并发症，堵塞发生时，应检查是否有导管折曲、体位压迫等，未严格执行正压脉冲式封管；封管时应用了小于10 mL的注射器，导致导管尖端三向瓣膜结构的破坏血液反流进入导管〔17〕。肿瘤晚期患者血液粘滞度高，PICC导管长期留置在血管内容易形成涡流，导致血栓形成〔12〕。

3.2 护理措施正压封管、定期冲管和更换正压接头是预防导管堵塞的关键所在，同时注意输液时的液体输入顺序，尽量先输入分子颗粒较大、较粘稠的液体，后输入晶体。在输液完毕时应及时用生理盐水脉冲式正压封管。堵塞发生时，应首先检查是否有导管折曲、体位压迫等。出现经导管输液不畅时，应立即用生理盐水脉冲方式冲管。若脉冲冲管无法缓解，可试用5000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL以上生理盐水脉冲冲管〔12〕。穿刺前可应用肝素生理盐水浸泡并预冲洗导管，每次输液完毕后，用20 mL的生理盐水正压脉冲式封管，是预防堵管的关键〔18〕。每次经留置管输液或给药时，不能用注射器将留置管内堵塞的血块推入血管内，以免发生栓塞。高渗液体与等渗液体间歇输入，不同的化疗药物输入时用生理盐水冲管。输液完毕，先用10 mL盐水脉冲式冲洗导管，再用100 U/mL的肝素盐水2～3 mL正压封管。若使用PICC导管输注静脉营养，则需每4 h冲管1次，以保证导管通畅。导管堵塞后应在6 h内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓药物敏感。可用稀释成5000 U/mL尿激酶接三通管后利用负压的作用进行溶栓，但不能用强力推注。如果通管失败，应拔除导管。

4 感染

4.1 原因 PICC引起的感染多是由于细菌自插管处皮肤经皮下隧道移居到导管外腔引起的。临床表现多为穿刺点处红、肿、疼痛、有脓性分泌物。

4.2 判断标准美国疾病控制中心定义的局部感染为:导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物〔10〕。

4.3 护理措施穿刺前彻底清洁局部皮肤，严格无菌操作，并每日更换输液装置。穿刺成功后第一个24 h应更换敷料，治疗期3 d更换1次，治疗间歇期则每周更换1次。如局部污染、浸湿时应随时更换；肝素帽每周更换1次。在更换敷料时应注意观察局部有无红肿等异常情况出现。天气炎热或其他原因导致出汗较多时，及时更换贴膜并彻底消毒；如穿刺处或穿刺上方出现红、肿、热、痛、分泌物增多时，应考虑局部感染，留取分泌物做细菌培养和药敏，有针对性的应用抗生素，局部照射紫外线，每日换药，如局部感染严重，控制不理想时，可考虑拔除导管〔19〕。

PICC置管为乳腺癌患者化疗用药提供了一条安全、简便的给药途径，可减少反复穿刺给患者带来的痛苦，提高生活质量。而对PICC并发症的预防和正确处理，是延长导管使用寿命的关键所在，护理人员应熟悉和掌握。

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