负压封闭引流治疗儿童大面积脱套伤的疗效观察与护理

2012-02-14刘洁董梅

天津护理 2012年1期

刘洁董梅

（天津市天津医院，天津 300211）

儿童大面积脱套伤多由机动车车祸或机器绞伤所致。患儿软组织缺损，皮肤及皮下组织撕脱，深部组织也多有损伤。临床主要采用更换敷料，再行二次植皮闭合创面治疗。患儿年龄小，痛苦大，病程长存在并发症多。负压封闭引流﹙VSD﹚技术是利用高负压将引流区的渗出物和坏死组织及时清除，同时利用局部微循环的改善和组织水肿的消退，刺激肉芽组织的生长，加快了组织的修复及愈合〔1〕。该技术在临床上操作简单，患儿肢体功能恢复良好，我科于2009年10月至2010年12月利用VSD技术治疗了21例大面积脱套伤儿童，取得了满意的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患儿21例，男16例，女5例，年龄6～15岁。其中机动车致伤16例，机器绞伤3例，重物砸伤2例。上肢2例，下肢19例。8例患儿皮肤和软组织缺损，12例患儿均伴有骨折，1例患儿骨筋膜室减张术后。缺损面积:最小4cm×5cm，最大面积:18cm×20cm。均采用负压封闭引流，创面愈合良好，未发生感染。手术后随访数月，患儿未出现肢体功能障碍。

1.2 VSD装置材料主要成分聚乙烯酸，即人工皮，柔软而富有弹性，与人体皮肤和创面有良好的相容性，是创面封闭的主体。有良好的渗透和抑菌作用，减少机体组织对毒性产物的重吸收，能降低再污染。内置多侧孔硬质硅胶引流管，管径0.5cm，能使创面充分引流并保持长时间通畅。负压引流源提供均衡负压，维持负压在 20～40 kPa。

1.3 治疗方法患儿在麻醉下严格彻底清创，取出异物，去除污染及碾挫坏死组织。置入VSD装置，将VSD敷料修剪成创面大小相同的形状敷贴于创面，边缘间断缝合数针固定。封闭创面，内插多孔硬质硅胶引流管，连接负压，24小时连续负压吸引。手术后7～14天，根据患儿肢体皮肤状况再行清创继续VSD处理。或改为普通换药。患儿创面肉芽生长良好，可行植皮，植皮处亦可用VSD敷料覆盖，有利于植皮处成活。本组患儿5例使用一次VSD技术，无分泌物且肉芽新鲜，改为普通换药至创面愈合。其余16例患儿分泌物较多，多次清创更换引流装置，继续使用VSD技术处理创面。

2 护理

2.1 术前护理本组患儿均为急症患儿，其受伤后心理反应严重，哭闹恐惧。家属情绪激动不稳定。对于大面积脱套伤的难治性加重了家属的心理负担，担心患儿今后是否遗留残疾和影响外观，并且对VSD治疗方法心存疑虑。护理人员针对患儿和家属的心理状况，积极与家属沟通，耐心解释VSD技术的原理，讲述前期成功病例，消除顾虑增强信心，积极配合医护人员。对于患儿则根据其年龄给予鼓励和安慰，增强其信心。

2.2 术后护理

2.2.1 保持引流患肢的功能位应用VSD手术的患肢采用垫枕抬高功能位，使患肢高于患儿心脏水平，有利于静脉回流。密切观察患肢的末梢血运，监测手指或足趾的皮肤温度，颜色，动脉搏动情况，肿胀程度，防止肢体血运障碍。本组患儿均未出现肢体血运障碍。患儿肢端均出现明显肿胀，通过家属被动的按摩肢体和患儿的自主活动，以及给予患儿输入脱水消肿药物，本组8例患儿术后4天肢端肿胀消退。13例患儿术后7天肢端肿胀消退。对于患儿还应保证创面不受压，本组中有4例患儿为下肢后侧创面，在护理中我们使其变换体位或使创面悬空避免受压。

2.2.2 维持有效负压和引流的护理患儿手术后硅胶引流管接通持续负压吸引器，每天注意观察患肢负压引流管是否通畅，避免由于引流管打折或受压而阻断负压源。患儿由于年龄小爱活动，引流管容易受压，我们加强巡视细心观察。本组3例患儿在翻身时压住引流管而阻断负压源。患儿在创面较大或初次使用VSD引流时，渗出物较多而聚集变干堵塞管腔，可用空针抽取20 mL无菌生理盐水缓慢逆行灌入引流管，使堵塞物变软，进入VSD敷料，再利用负压吸出堵塞物，从而保持引流通畅。本组患儿均发生堵塞现象，用生理盐水灌洗后有效。所以临床上为预防堵塞，患儿手术后3天内每日用生理盐水逆行缓慢注入引流管，以减少堵塞次数。本组5例患儿手术后第1天引流液为鲜血，第2天淡红色液体，第3天淡黄色液体，4天后为肉芽组织增生期，引出为气泡。其余患儿创面大引出鲜血时间和淡红色液体时间均延长。

2.2.3 VSD敷料的管理 VSD外敷料密闭性能应完好，如果听到“嘶嘶”声音，或在冲入生理盐水时漏水，说明存在漏气部位，可用生物半透膜即安舒妥敷贴进行修补，方法为安舒妥贴贴在漏气部位手工按紧。本组5例患儿在手术后出现漏气。漏气原因:患儿不合作，在躁动翻身时引流管松动致使膜漏气。及时通知主管医生处理，由于漏气VSD外敷料脱醇干燥变硬用生理盐水冲洗浸泡VSD敷料后，使其变软，再查找漏气部位用生物半透膜修补。本组3例患儿在手术后第2天出现敷料变硬，及时处理后继续负压吸引。生物半透膜有效期为15天，该膜具有透气性，对于患儿娇嫩的皮肤不会刺激，引起皮炎湿疹，但是该膜需保持干燥与清洁，故嘱家属给患儿清洗时，避免弄湿医用敷料。

2.2.4 功能锻炼患儿手术后早期因患肢制动和体位的关系，全身各关节活动受限产生酸痛感，故手术后麻醉清醒后行健肢肢体活动，保持关节正常活动度。对于下肢脱套伤患儿患肢可以自主做踝关节的背伸运动，股四头肌，腓肠肌舒展练习。上肢脱套伤患儿可自主活动腕关节，以及手部拇指被伸，对掌，握拳运动。每日由护理人员指导下完成5～6次，每次5 min。本组患儿都能配合功能锻炼，护士在患儿完成后给予表扬鼓励，在活动时勿使引流管被牵拉，挤压，同时确保引流管出口处于低位，保持引流通畅。