内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症

姜福亭，王中华，潘培涛，陈学东，田 磊，杨晓冬，王世华，王育红

（海军总医院，北京 100048）

目前，对下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法，逐渐从经典的旁路转流术倾向于经皮血管腔内成形术（Percutanious transluminal angioplasty，PTA）， 但对于长段闭塞性病变，往往难以用常规方法通过，导致腔内治疗失败。近年来，内膜下血管成形术（Subintimal angioplasty，SIA）开通闭塞性病变的方法，越来越受到临床医师的关注。2007年6月—2010年6月我院应用SIA治疗55例下肢动脉局部完全闭塞患者，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

55例动脉硬化性局部下肢动脉完全闭塞患者，共60条肢体（单侧50例，双侧 5例），男 38例，女17例。年龄55～88岁，中位年龄71.7岁。Fontaine分期[1]Ⅱ期间歇性跛行25例，跛行距离10～200 m，Ⅲ期静息痛18例，Ⅳ期足部溃疡或坏疽12例。合并高血压病30例，高脂血症12例，糖尿病38例，冠心病13例（3例曾有心肌梗死），脑血栓形成后遗症4例。40例患者有一种以上基础疾病。

1.2 术前准备

行下肢动脉CT或MRI血管重建，了解病变位置、长度、钙化程度及远端流出道情况。病变范围：髂动脉病变15条，股腘动脉病变27条，膝下动脉病变10条，多节段动脉病变3条，闭塞段长度5～40 cm，平均13.5 cm。对于有基础疾病者积极药物治疗，调整血压、血糖至接近正常范围，术前3 d开始口服肠溶阿司匹林100 mg/d、硫酸氢氯吡格雷75 mg/d。

1.3 治疗方法

局麻下采用同侧股动脉顺行穿刺42条肢体，对侧股动脉逆行穿刺7条肢体，左侧肱动脉穿刺6条肢体，放置Cordis 4F血管鞘，静注3000～4000 u肝素钠，根据手术时间长短追加1000～2000 u。行血管造影了解病变情况，所有肢体均存在狭窄及闭塞段动脉，对于狭窄病变应用常规导管导丝技术通过，闭塞性病变采用SIA技术。具体方法为选用Cordis 4F椎动脉导管配合Terumo 0.035 in超滑导丝穿入内膜下，导丝成袢状下行，导管跟进并支撑，若阻力过大前进困难时，交换球囊扩张后继续前进，当接近闭塞段远端时，注意调整导管头端方向，使导丝返回真腔。根据病变位置，使用不同长度和直径的球囊扩张，若扩张后残余狭窄≥30%或者存在影响血流的夹层，植入Invatec或Cordis支架，注意避开关节部位。膝下动脉除胫腓干处使用乐普公司药物涂层球扩式支架外，其他部位仅行球囊扩张。治疗后再次造影观察疗效（图1）。

1.4 术后处理

术后皮下注射低分子肝素4000 U/q 12 h，共5～7 d，终生口服肠溶阿司匹林100 mg/d，有支架植入者同时口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/d半年，并鼓励患者行下肢功能锻炼。术后每半年复查踝肱指数（ABI）并进行彩超检查，对于症状复发者行下肢动脉CT或MRI血管重建，出现再狭窄或闭塞者再次腔内治疗。

1.5 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件，术前与术后ABI值比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有显著性。

1.6 疗效判定标准

①下肢动脉狭窄、闭塞部位完全开通或残余狭窄低于30%；②远端动脉恢复搏动，临床表现消失或改善。

2 结果

60条闭塞段动脉55条经内膜下途径开通成功，手术即刻开通率为91.7%（55/60）。5例SIA失败，其中1例为股动脉逆行穿刺治疗对侧髂动脉，闭塞段动脉近端存在坚硬钙化斑块，导管导丝无法进入内膜下，2例为导管、导丝不能重新进入动脉真腔，2例为导丝穿出动脉外，未成功的患者术后症状未出现明显恶化，2例行血管旁路手术，3例药物治疗。出现并发症5例，发生率为8.33%（5/60），包括穿刺点血肿3例，逐步自行吸收；动脉穿孔2例（1例为腓动脉，1例为胫前动脉），即刻以球囊阻断近端血流，并在肢体外用绷带加压包扎，30 min后造影未见造影剂外溢。本组无围手术期死亡者。介入成功的55条肢体，ABI由术前的0.40±0.11增至术后7 d的0.82±0.13，两者相比具有显著性差异（P<0.0001，t＝18.29）。术后间歇性跛行者症状完全消失或明显改善（跛行距离增至500 m以上），18例静息痛者15例缓解、3例减轻，12例足趾溃疡者5周内愈合，坏疽者行截趾术后创面愈合（其中2例行旁路手术）。术后随访 50例，平均随访15.8月（6～35月），术后12月、24月分别随访38条肢体和23条肢体，随访中4例发生再狭窄并有明显缺血症状，经PTA解除，术后12月、24月一期通畅率分别为81.6%（31/38）和 73.9%（17/23），二期通畅率分别为 89.5%（34/38）和78.3%（18/23），术后24个月肢体保全率为100%（23/23）。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症发病率逐渐增高，严重时可能导致截肢甚至威胁生命。2000年泛大西洋介入学会对下肢动脉病变进行分级，形成TASC共识，并于2007年进行了修订[2]。共识对于C、D级病变倾向手术治疗，但患者多为老年伴有基础疾病，手术耐受性差，并发症发生率高。临床现在广泛开展的PTA联合支架植入术，有创伤小、可重复、近期疗效确切、肢体保全率高等优点，取得了良好的效果[3-4]。但对于下肢动脉长段闭塞性病变常规方法难以完成，SIA技术弥补了常规腔内技术的不足，其理论基础是在硬化闭塞的动脉壁内膜和中膜间有一间隙，导丝、导管容易进入该间隙而产生内膜下通道，通道两端与正常动脉管腔相通，也有学者发现许多新建立的通道位于中膜或中膜与外膜之间，称为经皮腔外血管再通术。SIA最早由Bolia等[5]报道，已广泛应用于肢体动脉硬化闭塞症，取得很好的疗效[6－9]。

我们应用SIA进行了下肢动脉闭塞性病变的治疗，技术成功率91.7%（55/60），与国外报道相似[10]，无严重并发症发生。我们体会SIA的技术要点包括：①选择合理的穿刺入路，争取最大的支撑力。对于股浅动脉开口远端和膝下动脉闭塞，应尽量选择顺行途径，支撑力和推送性好，有时需高位穿刺股总动脉，在肥胖者和技术不熟练时较为困难；对于股浅动脉起始处和髂动脉闭塞，闭塞近端尚存在一定长度的“残端”，能够支撑导管、导丝操作，常需经对侧股动脉逆行穿刺，尽量避免同侧逆行股动脉穿刺，若无法进入远端真腔，形成腹主动脉末端夹层；如果患侧髂总动脉起始部闭塞，应选择经肱动脉入路。②选择合适的导管、导丝、球囊。穿入闭塞段近端的内膜下腔时需要一定的径向推送力，我们常选用4F椎动脉导管和0.035 in导丝，4F椎动脉导管头端弯曲，可旋转不同方向，易于推进并具有较好的稳定性，细导丝在通过闭塞段时容易出现扭结。在路径图指示下，使导管头端朝向闭塞段近端内膜下，常可发现存在凹陷嵌顿感，导管端固定于此点，将导丝穿入内膜下，前端呈袢状，及时跟进导管，相互配合前行，通过减少或增加导丝袢的长度，建立内膜下通道。长段闭塞内膜下间隙的摩擦力可使导管、导丝活动困难甚至无法推进，此时应用球囊导管，反复扩张、推进，可有效建立内膜下隧道，我们倾向于使用较长球囊（8～12 cm）。在导丝、导管或球囊推进过程中，可根据钙化斑块和动脉解剖走行判断位置，并应间歇性注入造影剂，以明确内膜下通道情况。③导丝重新进入动脉远端真腔是SIA的关键。通过造影确切了解闭塞段远端位置及流出道情况，当导丝越过闭塞段后，呈袢状的头端容易向柔软并相对空虚的内膜方向穿通，进入动脉真腔，有时可感觉到阻力突然消失的“触空感觉”，注入造影剂确认十分必要。若导丝操作已超过闭塞端仍未进入真腔，应及时回撤导丝避免在内膜下进入过多，而损伤重要的侧支循环，此时可在路径图指引下调整导管头方向，使导丝进入真腔内。即便经验丰富的操作者，也有部分情况无法重返真腔，尤其是存在大块斑块时导致失败，有报道[11]可通过穿刺闭塞段远端动脉的双入路技术，开通长段闭塞动脉。目前有助于重新进入真腔的器材包括Cordis公司的OutBack LTD导管和Medtronic公司的Pioneer导管，但价格较昂贵。SIA后最后选择合适口径和长度的球囊逐步扩张，根据扩张后造影情况及位置决定是否需要植入支架。

SIA与常规的腔内血管手术相比，对于长段动脉闭塞的治疗具有明显的优势，而且术后内膜增生缓慢，不会因斑块脱落引起远端动脉栓塞，即便操作失败，因其在闭塞动脉操作，并不影响患肢血供导致临床症状加重。本组成功开通的55条肢体症状均得到缓解，而且即便出现再狭窄或闭塞，也是渐进的过程，为侧支循环的建立赢得了时间，提高肢体保全率。SIA术后再狭窄与术前动脉硬化过程不同，因SIA在内膜下开通通道，不存在内膜增生再形成斑块。SIA再狭窄主要由于管壁弹性回缩及血栓形成，因此术后正规抗凝、抗血小板治疗十分重要，同时还应该注意下肢功能锻炼，促进侧支动脉建立，并注意戒烟、积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，提高血管通畅率。本组术后出现再狭窄且有明显症状者还可以重复进行腔内治疗，即便效果不佳也不影响传统手术，本组有2例SIA失败手术治疗获得成功。SIA的并发症主要是动脉破裂穿孔，原因是操作过程中动作粗暴，或导管、导丝头端未能朝向管壁而非真腔，导致穿出动脉外应注意导丝、导管走向，轻柔操作，避免暴力，膝下动脉管径较细，最易出现穿孔，注射造影剂可见外溢，此时可退出导管，沿导丝导入球囊压迫5 min，并在相应位置体外弹力绷带局部压迫包扎30 min，因其为闭塞动脉，经上述处理后多可封闭。腹股沟韧带以下动脉穿孔多不引起严重后果，但髂动脉穿孔难以压迫，此时用球囊控制近端血流再用覆膜支架行腔内修复或外科手术。

总之，我们的研究表明，采用SIA技术腔内治疗下肢闭塞性病变，技术成功率高、并发症少，近期疗效满意，是安全有效的治疗方法。但尚需对更多病例进行长期随访，进一步深入研究和探讨SIA的特点。

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