冠状动脉瘤样扩张1例

曹慧茹，张 煜，张文辉（吉林大学第一附属医院心血管科，吉林 长春 130021）

随着冠状动脉CTA及造影技术的逐渐发展，冠状动脉瘤样扩张的诊断率明显提高，现将我院诊断的病例报告如下。

病例 男，43岁，入院15 d前劳累后出现心前区疼痛，性质为绞痛或烧灼样痛，范围为手掌大小，持续20 min左右，伴有出汗、恶心、未吐，无放射，自行缓解，就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”给予“辛伐他汀、倍他乐克、拜阿司匹林、硝酸酯类”等药物治疗，效果欠佳，每于劳累或情绪激动后仍有反复发作，但多数情况下自行缓解。为明确诊断及进一步治疗转入我院。既往有高血压病史2年，病程中最高血压达175/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时服用氨氯地平降压治疗，血压控制在正常范围。无吸烟史、无糖尿病史、无高脂血症病史。否认风湿病病史。

查体：体温36.5℃，呼吸18次/min，脉搏62次/min，血压（药物维持下）130/80 mmHg，四肢血压对称，体型偏瘦，颈静脉无怒张，口唇无发绀，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心左界最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率62次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管性杂音，双下肢无水肿，病理反射未引出。

辅助检查：心电图、心脏彩超、胸部X线片结果均正常。心肌损伤标志物、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、超敏C反应蛋白、血沉、抗核抗体提取物、血脂、血糖、血常规、凝血常规、肝功能和肾功能等均正常。为明确诊断，进一步检查冠状动脉CTA，结果显示：左前降支近段可见钙化斑块形成，管腔狭窄约为20%～30%，回旋支中段管腔局限性扩张（图1），近端直径3.63 mm，扩张处直径约5.01 mm，右冠状动脉近段管腔局限性扩张（图2），近端直径约5.24mm，扩张处直径8.47mm。冠状动脉呈右冠优势型分布。冠状动脉造影：术中发现左主干未见明显狭窄，前降支近段可见囊性扩张伴狭窄30%，左回旋支近段囊性扩张伴狭窄20%～30%，右冠状动脉近段可见囊性扩张。临床诊断：冠状动脉瘤样扩张，给予钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类降脂药等治疗，病情有所好转出院，继续巩固治疗。

图1 左回旋支中段管腔局限性扩张，近端直径3.63 mm，扩张处直径约5.01 mm。图2 右冠状动脉近段管腔局限性扩张，近端直径约5.24 mm，扩张处直径8.47 mm。

讨论 冠状动脉瘤样扩张是指各种原因引起的冠状动脉局部或弥漫性扩张。通常将冠状动脉管径扩大达正常的1.5～2倍称为冠状动脉瘤样变，将冠状动脉扩张管径超过正常的2倍称为冠状动脉瘤[1]。该患冠状动脉造影结果，符合冠状动脉瘤样扩张的诊断标准。引起此病的主要病因是冠状动脉粥样硬化（50%），其次是先天性冠状动脉发育异常（17%）和川崎病[2]。该患无动脉硬化的易患因素和证据，而且病程中无发热、淋巴结肿大及皮疹病史，也没有大动脉炎、系统性红斑狼疮等其他结缔组织疾病，无外伤及介入治疗后扩张的依据。因此，考虑先天性冠状动脉发育异常的可能性大。冠状动脉瘤样扩张发病率为0.3%～4.9%，好发部位多见于右冠状动脉近段及中段，其次为左前降支和左回旋支，而左主干发生率最低[3-4]。由于冠状动脉瘤样扩张易痉挛的特性，可使用血管扩张剂和钙离子拮抗剂治疗，但硝酸酯类药物可加重心外膜血管扩张，增加心绞痛危险，故应避免使用[5]。该患于当地治疗效果欠佳，推测可能与应用硝酸酯类药物有关。入本院后给予钙离子拮抗剂及ACEI类扩张血管药物治疗后，心绞痛发作次数较前明显减少。我们的体会是，在临床上有典型心绞痛症状，但应用硝酸酯类药物治疗无效或加重者应警惕此病，若有条件应行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查以明确诊断，以便指导临床用药。

[1]胡承恒，杜志民，唐安丽，等.冠状动脉瘤样扩张与缺血性心脏病的关系[J].中国介入性心脏病学杂志，1999，7（3）：105-106.

[2]李巅远，胡盛寿.冠状动脉瘤的诊断与治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，9（2）：123-125.

[3]Demopoulos VP,OlyMpios CD,Fakiolas CN,et al.The natural history of aneurismal coronary artery disease[J].Heart,1997,78(2):136-141.

[4]史冬梅，张维君，房芳，等.冠状动脉瘤样扩张的临床特点[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：49-51.

[5]Dogan A,Ozaydin M,Gedildi O,et al.Effect of trimetazidine on exercise performance in patients with coronary artery ectasia[J].Jpn Heart J,2003,44(4):463-470.