三种不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

赵振营 (珠海市人民医院创伤骨科，广东 珠海 519000)

三种不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

赵振营 (珠海市人民医院创伤骨科，广东 珠海 519000)

粗隆间骨折;老年;内固定;疗效分析

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，是一种比较难于处理的髋部骨折。患者常合并多种内科疾病，采用保守治疗存在治疗时间长，难于护理，长期卧床可导致肺部感染、压力性溃疡及泌尿系统感染等并发症，严重影响髓关节功能恢复及患者生活质量〔1〕。目前随着内固定技术及围术期处理水平的提高，在无明确手术禁忌证的情况下应用切开复位内固定治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法。本文对68例老年股骨粗隆间骨折患者应用DHS、PFN及LPFP三种内固定方法治疗，分析三种术式的疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组68例研究对象均为我院2002年12月至2009年12月诊治的老年股骨粗隆间骨折患者，男性38例，女性30例，年龄62～89岁，平均(73.1±3.6)岁;骨折位于左侧37例，右侧29例。所有患者均为闭合性骨折。其中合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病及其他内科疾病56例。所有患者骨折类型按照Evans〔2〕分型进行分类，其中I型11例，Ⅱ型12例，ⅢA型23例，ⅢB型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例;患者伤后至手术时间为2～10 d，平均4 d;术后随访8个月至18个月，平均14个月。所有患者按不同的内固定方法分为DHS组、股骨近端重建钉(PFN)组及股骨近端锁定钢板(LPFP)组。三组患者的性别、年龄、骨折分型、发病至手术时间及并发症等差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 麻醉获效后，患者于骨牵引床上取仰卧位，患侧臀部适当垫高，C型臂机透视下持续牵引闭合获得满意复位，其中①DHS组:取髋关节外侧入路，逐层切开显露骨折端;在大粗隆顶点下方约2.5 cm处用颈干角定位器进行定位并钻入导针。透视定位导针位置满意后用扩孔器进行扩孔，选择合适的滑动加压螺钉拧入并连接DHS钢板部分与股骨干进行固定。对股骨近端内后侧皮质大骨块尽可能复位固定，骨缺损者应予以植骨;②PFN组:在大粗隆顶端上方约2 cm开口，股骨干髓腔插入导针并扩髓，置入合适的髓内钉后在侧向锁钉导向器引导下向股骨颈钻入导针，透视下满意后钻扩孔，测深，通过导向器拧入防旋螺钉至关节面软骨下约0.5 cm，最后拧入尾钉锁定。对闭合复位不满意者行切开复位，分离的小粗隆骨折块可用钢丝捆扎，骨缺损植骨;③LPFP组:采用髋关节外侧切口，显露股骨干上段骨折部位，不剥离骨膜将锁定钢板置于股骨外侧，细克氏针临时固定，选择合适锁定螺钉固定。术中C型臂透视，对小粗隆区骨折块进行复位固定，股骨矩粉碎予以植骨。术后患者平卧、患肢中立位外展，常规使用抗生素预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓形成，加强患者营养，积极治疗并存病及抗骨质疏松治疗;鼓励患者早期功能锻炼，可采用CPM机辅助治疗;视患者骨折愈合情况决定扶拐下地及负重时间，骨折临床愈合后方可完全负重行走。

1.3 功能评价 术后第8个月对患髋关节进行功能评估，按照Parker髋关节功能评分标准〔3〕，其中①优:患者在不扶拐下可以生活自理，患髋无疼痛;②良:患者需要扶拐，生活可以基本自理，髋部基本不疼痛;③可:患者需要扶拐，生活可以自理，髋部轻度疼痛;④差:患者需要扶拐，生活不能自理，髋部疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料数据均以±s表示，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后患者一般情况及并发症情况 患者平均手术时间为85 min，所有患者均顺利渡过围术期，所有患者平均住院时间为18天，术后未出现感染及栓塞。随访8～18个月，平均14个月，其中DHS组2例患者于术后3个月复查时发现螺钉切割出股骨头，予以二次手术取出螺钉并施行内固定。并发症方面，LPFP组中1例出现皮下感染，无深部感染，予以对症处理症状消除。

2.2 患髋关节功能比较 术后采用Sanders髋关节进行功能评分，三组的优良率比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 三组患者的基础资料比较

表2 三组Sanders髋关节临床功能评分(n)

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年患者的常见疾病，其治疗目的和治疗原则是减少并发症，降低病死率，改善生活质量。因患者患有骨质疏松且多合并内科疾病，非手术治疗患者极有可能遗留如褥疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等多种并发症，其病死率也比手术治疗高1倍〔4〕。迅速控制内科基础病和预防卧床并发症是成功治疗老年股骨粗隆间骨折的关键，目前对其趋向于早期手术治疗，使患者尽早获得骨折的稳定，早期下床减少卧床并发症，尽可能恢复关节功能。有报道指出老年股骨粗隆间骨折患者术前时间越短，病死率越低〔5〕。Casaletto等〔6〕研究发现患者受伤3 d后手术，其术后1年内的病死率增加1倍。本组患者排除手术禁忌下尽可能3 d内手术治疗;但仍出现2例术后卧床时间较长，患者半年内死亡。

对于老年股骨粗隆间骨折，恰当的选择内固定物对术后疗效至关重要。闭合复位、髓外固定的DHS应用较早，在符合股骨上段的生物力学特点的前提下可有效地控制弯曲和旋转，拉力钉粗大螺纹增加了其把持力及钉板间的滑动，牢固加压内固定可允许患者早期功能锻炼和下地扶拐活动。DHS滑动钉板已经成为治疗粗隆间骨折的标准内固定物〔7〕。但近年来不断报道螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂等DHS用于不稳定股骨粗隆间骨折的失败病例。不稳定最终造成骨折过度塌陷及明显的肢体短缩，并且局部的支撑结构缺乏导致应力的集中更易加速内固定失败〔8〕，尤其是对于DHS固定反斜行骨折的失效率高达56%，现在DHS以成为治疗股骨反转子间骨折的禁忌〔9〕。同时由于DHS固定术中组织剥离较多，血运破坏严重可影响骨折的愈合。相对于髓外固定而言，以PFN为代表的髓内固定系统插入髓腔更靠近负重力线可以更有效的传导应力;力臂较短更符合力学特点;髓内钉匹配滑动螺丝钉能够对骨折端进行加压促进骨折的愈合;髓内钉还可以阻挡骨折近端向外侧移位，一定程度上避免了肢体的短缩;手术暴露小出血少，手术时间短，患者术后可以早期负重。近年来被部分学者推荐用于治疗老年转子间骨折。但对于大转子粉碎骨折者插入骨髓内钉时易造成骨折块分离，不利骨折愈合。本组有1例应用PFN手术出现再次骨折的病例。前瞻性对照研究也显示，PFN与DHS组相比较并不能降低总体并发症发生率〔10〕。股骨近端锁定钢板设计与股骨近端外侧解剖形状匹配，螺钉可与钢板锁定成为一体来实现角度稳定性，锁定与螺钉均承担应力，对骨的切割较小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。螺钉松动的概率大大降低，同时锚合力增大抗拔出能力增强，尤其适合于骨质疏松或粉碎性股骨粗隆间骨折，可应于股骨粗隆间骨折Evans分型的各型。由于其内固定治疗，具有固定可靠、骨愈合率高等优点，术后患者可早期功能锻炼来减少术后并发症的发生，髋关节的功能也得以尽快恢复。本研究LPFP组患者术后优良率达91.3%，随访期内无1例患者死亡，临床治疗效果更佳。

总之，三种内固定方法作为治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法各有特点，DHS对稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折疗效确切。PFN对不稳定性骨折取得了较好的效果，但对于伴有大转子粉碎的骨折患者髓内钉插入易造成骨折块分离，不利骨折愈合。而LPFP在固定股骨粗隆间骨折时手术操作及愈合方面有其优越性，遵循了生物接骨术(BO)的微创原则，对于Evans(Ⅲ～Ⅴ型)等复杂性粗隆间骨折固定确切，治疗效果良好，对不稳定老年粗隆间粉碎性骨折尤其适宜推荐使用。同时该类骨折患者多合并严重骨质疏松症，术后应常规抗骨质疏松治疗来改善老年患者的骨骼质量，这在尽早恢复骨折稳定性的同时还可增强骨折的愈合强度来避免再骨折的发生〔11〕。

1 刘 奕，朱 炯.DHS和PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2007;15(12):913-4.

2 卡纳尔，著.卢世璧，主译.坎贝尔手术学〔M〕.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2133-58.

3 Parker M，Palmer C.A newmobility score for predictingmortality after hip fracture〔J〕.Bone Joint Surg(Br)，1993;75(5):797-8.

4 刘海青，陈允霞，杨子来.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定治疗分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;20(1):18.

5 Zhang JW，Jiang Y，Zhang XL，et al.The comparison for various kinds of internal fixations of intertrochanteric hip fractures〔J〕.Chin J Orthop，2005;25(1):7-11.

6 Casaletto J，Gatt R.Post-operativemortality related towaiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury，2004;35(2):114-20.

7 董 玮，常 敏，吴继昆，等.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;12:1028-9.

8 Gupta R，Sangwan K.Unstable trochanteric fractures the role of lateral wall reconstruction〔J〕.Intern Orthop，2010;34(1):125-9.

9 方大标，王秋根，张秋林，等.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响〔J〕.中华创伤科杂志，2004;5:526-7.

10 叶一林，柴卫兵，朱天岳，等.股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2005;12:14-6.

11 危 杰.股骨转子间骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(5):554-7.

R68

A

1005-9202(2012)16-3559-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.112

赵振营(1971-)，男，副主任医师，主要从事骨与关节损伤方面的研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(编辑 徐 杰)