老年舒张性心力衰竭中血N端脑钠肽前体的诊断价值

吕 荣 李道鸿 朱 敖 严 炜 俞丽芬

(吴江市第一人民医院南通大学附属吴江医院老年医学科，江苏 吴江 215200)

老年舒张性心力衰竭中血N端脑钠肽前体的诊断价值

吕 荣 李道鸿 朱 敖 严 炜 俞丽芬

(吴江市第一人民医院南通大学附属吴江医院老年医学科，江苏 吴江 215200)

舒张性心力衰竭;N末端脑钠肽前体;

舒张性心力衰竭(DHF)是一组具有心力衰竭症状和体征，射血分数正常或轻度受损而舒张功能异常的临床综合征，且往往发生于收缩性心力衰竭之前，是一种独立的疾病，约占心力衰竭总数的1/3〔1〕，较多见于老年人，往往女性多于男性。B型钠尿肽(BNP)和N末端BNP，前体(NT－proBNP)作为心力衰竭诊断的临床生物标记物，已被列入2008年的欧洲心力衰竭诊断治疗指南，但在DHF中的诊断意义尚存一定争议。本文拟观察老年DHF患者血NT-proBNP的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2010年9月因心力衰竭住院，而左室射血分数(LVEF)≥50%的102例老年病人为DHF组。其中男46例，女56例，平均(72±13)岁。心脏病因为缺血性心脏病30例、高血压性心脏病34例、老年瓣膜退变性心脏病24例、心房颤动并左心房扩大14例。对照组选同期住院的无临床心衰表现，且LVEF均≥50%的89例老年病人，其中男40例，女49例，平均年龄(72±11)岁。基础疾病为脑血管意外28例、慢性阻塞性肺病27例、肺部感染26例、心律失常8例。并有高血压43例，糖尿病28例。两组在年龄、性别、血压等情况基本相似。

1.2 诊断和观察内容 DHF诊断标准采用1998年欧洲心脏学会心力衰竭研究组提出的建议〔2〕需要同时满足三个条件:①有充血性心力衰竭的症状或体征。②左室收缩功能正常或轻度异常。③有左室舒张、充盈、舒张期扩张度下降或僵硬度异常的证据。同时排除不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、肾功能不全、急性心包填塞等。两组均完成心电图、心超、胸片、血生化等检查。DHF组中71例治疗1 w后完成NT-proBNP复查。

1.3 检测方法 血标本的采集:仰卧位肘静脉取血3 ml加入含抑肽酶的EDTA管，1 h内予离心(3 000 r/min)10 min分离血清，立即送入实验室，取上层血清放到－30℃冰箱保存。1 d内ELISA法测定血浆中NT-proBNP浓度。试剂盒采用美国Biomedica公司的产品。所有病人的多普勒超声心动图由2位指定医生在PHILIPS 5500型彩色多普勒超声仪上完成，计算左室重量指数(LVMI):LVM/BSA。左室重量(LVM)(g)=1.04×〔(LVEDd+PWT+IVST)3-LVEDd3〕－13.6。体表面积(BSA)(m2)=(0.006 1身高+0.012 8体重)－0.152 9。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验和单因素方差分析。

2 结果

2.1 两组心功能比较 DHF组的LVMI较对照组明显升高(P＜0.05)，LVEF DHF组血NT-proBNP与对照组有显著差异(P＜0.01)，且71例老年 DHF治疗前后NT-proBNP分别为(583±272)和(268±183)pg/ml(P＜0.05)。见表1。

2.2 预后DHF组经利尿和纠正心力衰竭等治疗后100例症状好转出院。1例缺血性心脏病并慢性阻塞性肺病转ICU科机械辅助呼吸后好转。1例高血压性心脏病住院期间并大面积脑梗死救治无效死亡。对照组中1例慢性阻塞性肺病因痰栓，呼吸衰竭死亡，其余均好转出院。

表1 两组心功能结果(±s)

表1 两组心功能结果(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

组别 n LA(mm)LVEDd(mm)LVMI(mm)LVEF(%)NT-proBN P(pg/ml)DHF组 102 36±6 48±5 115±391) 56±5 681±3112)对照组89 35±3 46±3 98±15 54±3 163±136

3 讨论

流行病学研究表明，有相当多的心力衰竭患者左室收缩功能尚好，LVEF正常，而表现为单纯舒张性心功能不全，其比例超过40%，预后与收缩性心衰相似〔3〕。引起DHF的原因主要有:①原发性心肌硬度增加或心肌病变。②LVM增加、室壁肥厚。③心肌缺血或心肌能量缺乏。④心室心肌收缩和舒张不均性〔4〕。临床上DHF多见于高血压、冠心病、糖尿病及瓣膜性心脏病等。高血压、钙化性瓣膜病可引起心肌肥厚，冠心病引起心肌缺血，糖尿病造成心肌病变能量代谢异常，心房颤动造成心房、心室舒缩不协调等均为导致DHF的常见原因，在老年人中高血压、冠心病、糖尿病、钙化性瓣膜病、心房颤动等疾病很普遍，因此老年人患DHF的机会更多〔5〕。

BNP是一种心脏循环激素，主要来源于心室，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和抗血管平滑肌及内皮细胞增殖的作用〔6〕。许多研究表明，它与慢性心力衰竭(CHF)的严重程度明显相关，可以用于心力衰竭的诊断评价。NT-proBNP和BNP都是钠尿肽前体的裂解物，两者在血液循环可测到，NT-proBNP具有血半衰期长、浓度较高、个体变异小和体外稳定性高等优点，临床实用价值更大〔7〕。在心脏功能受损时，NT-proBNP较 BNP升高更明显。因而NT-proBNP浓度测定更能为CHF的诊断提供更有价值依据。且有大量研究证实，在无症状心力衰竭病人早期，血液中NT-BNP水平即有升高。2001年ACC/AHA指南指出，NT-proBNP＞450 pg/ml者提示左心室功能不全或为有症状的心力衰竭，有较高诊断的特异度和灵敏度〔8，9〕。

目前对于DHF的诊断尚缺乏简便客观的手段及统一的标准，1998年欧洲心脏学会心力衰竭研究组提出的诊断标准和其他几个诊断标准包括Vasan和Levy标准，最近Yturralde等〔10〕提出的标准，均要求有左室舒张充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常的证据。心导管检查通常被认为评价舒张功能的金标准〔11〕，但心导管检查和无创方法中的放射性核素心室造影、心血管磁共振成像技术等，受技术准入、创伤风险、高成本等限制很难推广到基层。目前临床普遍使用的评价舒张功能的方法为多普勒超声心动图，它对舒张功能不全的诊断大多基于二尖瓣血流频谱，用于推导的舒张功能参数依赖于负荷条件以及操作者的精准测量，往往受设备条件和操作者技术水平的制约。源于对舒张功能评价的各种方法的局限性，要早期诊断DHF并非容易。DHF的诊断除有基础心脏病、临床心力衰竭的症状、多普勒超声心动图外，血NT-proBNP有望成为诊断老年PHF的敏感指标之一。

此外老年人特别是高龄(≥80岁)多伴有脑动脉硬化，反应较迟钝，对心力衰竭各种症状感觉不灵敏，且有很多在脑血管意外或下肢外伤之后长期卧床，既不能采用NYHA的方法评估心功能状态，也不能采用6 min步行实验等来衡量病人心功能的情况，往往无法提供完整的症状或症状不典型，给临床诊断老年DHF有一定困难，血NT-proBNP某种程度上可以替代多普勒超声心动图尽早发现，及时治疗老年DHF。

1 周裔忠，祝善俊，于林君.舒张性心力衰竭诊断与治疗进展〔J〕.中华心血管病杂志，2004;32(5):478.

2 Uandinov L，Eberli FR，Seiler C，et al.European Study Group on Diastolic Heart Failure.How to diagnose diastolic heart failure〔J〕.Eur Heart J，1998;19(7):990-1003.

3 Aurigemma GP.Diastolic heart failure.a common and lethal condition by any name〔J〕.N Engl JMed，2006;355(3):308-10.

4 张新超.心力衰竭治疗的若干进展〔J〕.世界危重病医学杂志，2005;2(4):823.

5 Yip GW，Ho PP，Woo KS，et al.Comparison of frequencies of left systolic and diastolic heart in Chinese living in Hong Kong〔J〕.Am JCardiol，1999;84(5):563-7.

6 Kim SW，Lee JU，Kim NH，etal.Effects of altered body fluid balance and high blood pressure on the plasma brain natriuretic in rats〔J〕.Korean Med Sci，1997;12(2):117-22.

7 王 瑶，陶则伟，陆 贤，等.B型钠尿肽的研究进展〔J〕.心脏杂志，2003;15(6):555-7.

8 Cushing SD，Berliner JA，Valente AJ，etal.Minimallymodified low density lipoprotein cells and smooth muscle cells〔J〕.Proc Natl Acad Sci，1990;87:5134-8.

9 Oishi Y，Wakatsukit T，Nishikado A，etal.Circulating adhesionmolecules and severity of coronary atherosclerosis〔J〕.Coron Artery Dis，2000;11:77-81.

10 Yturralde RF，Gaasch NT.Diagnostic criteria for diastolic heart failure〔J〕.Prog Cardiovasc Dis，2005;47(5):314-9.

11 Vasan RS，Levy D.Defining diastolic heart failure a call for standardized diagnostic criteria〔J〕.Circulation，2000;101(17):2118-21.

R52

A

1005-9202(2012)16-3515-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.080

吕 荣(1970-)，男，副主任医师，主要从事心血管内科及老年医学研究。

〔2011-04-11收稿 2011-09-27修回〕

(编辑 张 慧)