上矢状窦硬膜外血肿手术止血方法探讨

杜春富 吴建兵 曹毅 罗丽 赵鹤翔 郑宏伟 杨旭 高晋健

上矢状窦硬膜外血肿手术止血方法探讨

杜春富*吴建兵*曹毅*罗丽*赵鹤翔*郑宏伟*杨旭*高晋健*

目的 对上矢状窦硬膜外血肿的手术止血方法进行探讨。方法 将30例上矢状窦硬膜外血肿患者随机分为实验组和对照组，各组15例。实验组采取新的止血方法：根据窦壁纤维构成特点，采取减少缝合窦壁裂口，以“搭架支撑”压迫为主，将单个骨瓣一分为二，利用骨瓣来压迫止血的方法来止血。对照组采取传统的缝合窦壁裂口的方法来止血。并对患者术中出血量、预后情况进行比较。结果 30例患者无再次手术者。出血量小于800 mL者，实验组11例，对照组4例；出血量大于800 mL者，实验组4例，对照组11例。两组患者间不同出血量的分布有差异（P＜0.05）。根据GOS评分评估，实验组痊愈13例，实验组轻残2例；对照组痊愈9例，轻残5例，两组患者均无重残者。两组患者愈后情况分布无差异（P＞0.05）。结论 上矢状窦硬膜外血肿采用新的手术止血方法，有别于传统的止血方法，并降低了手术风险，利于患者恢复。

上矢状窦 硬膜外血肿 止血方法

上矢状窦硬膜外血肿按照传统手术处理出血多，止血困难，常使医生陷于被动局面［1］。在缝合大裂口时，易引起致命性大出血，死亡率高达41%［2］。手术方式的选择、手术技巧、止血步骤是决定手术成功与否的关键［3］。我们根据上矢状窦窦壁纤维构成的特点，采取减少缝合窦壁裂口，以“搭架支撑”压迫为主，将单个骨瓣一分为二，通过骨瓣来压迫出血点的止血方法，取得良好效果，现报道如下。

l 临床资料

1.1 一般资料 选择30例上矢状窦硬膜外血肿患者，年龄20～65岁，体质量40～85 kg，术前贫血、有严重合并伤需术前输血、有明显脑挫裂伤者均予以排除。30例患者中，钝物击伤10例，车祸伤9例，跌落伤11例。CT检查：头盖骨线形骨折12例，粉粹性骨折3例，均无异物刺入上矢状窦。血肿都位于额、顶、枕部上矢状窦外。按随机数字表法分为实验组和对照组，各组15例。实验组入院时GCS评分13～15分者5例，9～12分者4例，3～8分者6例，采取减少缝合窦壁裂口，以“搭架支撑”压迫为主，减小单个骨瓣大小的新的手术止血方法。对照组入院时GCS评分13～15分者5例，9～12分者5例，3～8分者5例，采取传统的缝合止血方法。实验组与对照组的年龄、性别、体质量、身高、术前血肿量、出血部位、入院GCS评分无统计学差异（P ＞ 0.05）。 见表 1。

1.2 手术方法 全麻插管后，额、顶前部硬膜外血肿患者取仰卧位，头高足低，尽量保证血肿位于身体最高处，顶后、枕部硬膜外血肿患者取俯卧位，同样使血肿位于身体最高处，血肿矢状位上前后径大于15 cm时，皮瓣取矢状窦上直切口，血肿直径小于12 cm取方瓣 （或马蹄瓣），注意头皮供血充分。实验组跨矢状窦开瓣时应注意冠状位上骨瓣宽度不超过8 cm，若骨瓣在矢状位上超过10 cm应将骨瓣在矢状位上一分为二，先取前一骨瓣，或相对容易处理的一端骨瓣，充分悬吊硬膜，再清除血肿，回纳固定骨瓣，悬吊两块骨瓣间的硬膜于前一骨瓣，之后取下一骨瓣，以减少出血。若骨瓣矢状线已分离，也可将骨瓣分为左右两块，在矢状位上应悬吊矢状窦顶壁外硬膜，该位置已在骨瓣内，应先预留悬吊线，再固定于颅骨。血肿清除时，注意矢状窦上血肿可少量残留，矢状窦上裂口小于1.5～ 2.0 cm 者不予缝合，0.5 cm 以下者按传统止血方法，直接用明胶压迫止血，0.5～2 cm裂口呈线形者，不采取传统的缝合止血，用网状脑膜补片（脑膜上打孔形成）覆盖于裂口处，将大裂口转化为小裂口，再予明胶压迫止血，若裂口缺损大，不规则，则用完整脑膜补片＋明胶＋小张钛网（边缘大于裂口1 cm左右）压迫止血；大于2 cm裂口者，只需间断缝合，使其裂口小于 1.0～ 1.5 cm，然后用上述方法处理。对于冠状位上较宽的骨瓣，打孔悬吊硬膜。

对照组按照传统方法［4］，用跨窦大骨瓣开颅取整块骨瓣，破口≤0.5 cm可用EC胶和筋膜粘连压迫或可吸收止血纱布压迫止血；破口＞0.5 cm、尚规整者予直接缝合；缺损较大者予筋膜修补再覆以明胶海绵或可吸收止血纱布加以固定，或将硬膜反折缝合至对侧硬膜上，有渗出处用EC胶粘连。

1.3 观察指标 一般指标：年龄、性别、体质量、身高、术前血肿量、入院GCS评分情况。术中出血量：通过引流瓶液体量和冲洗液液体量的差值来计算。输血情况：两组患者输血前、后及术后均检测血常规，血红蛋白低于70 g／L予以输血治疗。随访1年后，行GOS评分。

1.4 统计分析 采用SPSS 18.0分析。计量资料用±s表示，两组间比较采用t检验；两组间不同出血量的患者例数和预后GOS评分用秩和检验。检测水准 α ＝ 0.05。

2 结果

2.1 术中出血量 出血量小于800 mL，未输血者：实验组11例，对照组4例。出血量在800～1200 mL者：实验组4例，对照组 5例；出血量在1201～1600mL者：实验组0例，对照组4例；出血量在1600mL以上者：实验组0例，对照组2例，两组患者间不同出血量的分布有差异（P＜0.05）。两组患者输血前、后及术后均检测血常规，血红蛋白低于70 g／L予以输血治疗。见表2。

2.2 愈后情况 随访1年，根据GOS评分，实验组痊愈13例，对照组痊愈9例；实验组轻残2例，对照组轻残5例，两组患者均无重残者。两组患者愈后情况分布无差异（P ＞ 0.05）。

3 讨论

3.1 上矢状窦硬膜外血肿死亡率高的原因 上矢状窦由硬脑膜的骨膜层和脑膜层分离形成［5］，前三分之一纵行胶原纤维多、横行胶原纤维少，后三分之二相对不明显，顶壁厚薄不均，甚至部分窦壁内还有引流静脉，一旦出血，窦壁可出现各种形状的裂口，不容易止血，且其静脉窦壁无平滑肌，损伤后窦壁坚韧不易回缩，出血难以制止。随着血肿的增大，不断剥离上矢状窦，造成新的撕裂以及拉断导血管，产生继发性出血，使血肿不断增大。另外血肿压迫上矢状窦，影响静脉回流，更加速出血，呈恶性循环，导致循环衰竭而亡。

3.2 上矢状窦硬膜外血肿手术的切口选择和止血技巧 我们的结果表明，实验组新的止血方法和传统方法在四种不同出血量情况下的分布是有差异的。同时，随访1年，根据GOS评分，两组患者间愈合情况无差异，考虑和样本量少有关系。

本研究中，对照组按照传统方法，用跨窦大骨瓣开颅取整块骨瓣，将大于0.5 cm的裂口全部缝合，缝针较密，耗时长，故出血多，又因跨窦大骨瓣开颅取整块骨瓣后缝合裂口，若裂口较大，缝合后使窦腔缩小，术后血液回流欠通畅，脑水肿发生率高、持久，影响患者预后。实验组选择不同的切口，在跨矢状窦开瓣时注意冠状位上骨瓣宽度不超过8 cm，将单个骨瓣在矢状位上一分为二，逐个悬吊硬膜、清除血肿和止血，用网状脑膜补片及钛网覆盖裂口，让大的裂口变小，起到搭建支架作用，手术止血又快又好，并使压上去的明胶、补片等不至于压入窦内或压缩窦腔。

表1 患者一般情况

表2 患者术中、术后情况

根据经验，小于2 cm的裂口通常不予缝合，大于2 cm的裂口只是间断缝合，为其搭建一支撑止血用的支架即可。矢状窦受双侧脑组织和大脑镰的支撑，使其止血可用较大压力压迫止血点，其窦腔不易明显缩小，尤其窦腔呈三棱形更不易使其压缩，而能使其明显压缩的力已足够压迫止血。所以，小于0.5 cm的裂口止血用明胶压迫止血，0.5～2.0 cm的裂口可用脑膜补片（或骨膜）、钛网和明胶压迫止血。部分病例将补片用空针头或剪刀在其上打孔，使其呈筛网状，再覆以明胶，其作用类似于缝合窦壁的破裂口，使大裂口变小，并且覆盖的明胶不会陷入窦内被血冲走，窦壁与补片间的积血吸除更充分。补片两侧与硬膜缝合，再依次放明胶、钛网，钛网缝合固定于窦两侧硬膜上，这样既起到压迫止血作用，又不会压缩窦腔。同时，补片具有一定张力，从而易于止血，也可减少止血层的厚度。部分病例裂口大且不规则，采用稍宽于窦壁的钛网直接覆盖在较大裂口的窦壁上，再依次覆以明胶、棉片，吸引器压迫吸除明胶内积血，很快达到止血目的。止血后适当在两侧用丝线固定钛网，则止血充分又牢固。

3.3 上矢状窦硬膜外血肿手术的硬膜和血肿处理技巧 因矢状窦两侧有较多引流静脉、蛛网膜颗粒和脑膜夹层内静脉，悬吊硬膜时应特别小心，避免引起新的出血。由于在悬吊硬膜时大脑镰有向下牵拉的作用，顶部硬膜通常不能象其他部位硬膜具有较大的延展性，故根据经验采取单个骨瓣前后径通常不超过10 cm，冠状位上不超过8 cm，这样大大减少了颅骨与硬膜间的腔隙，便于压迫止血。术后硬膜外止血物的厚度较薄，不用担心止血物对大脑的压迫。当矢状窦上血肿前后径较大时，分为前后两个骨瓣，先处理其中一骨瓣下的血肿，这样可减少出血。血肿清除时，在窦壁上最好适当残留，通常用刀片将血肿分次小块削下，残留薄层血肿于窦壁上，这样，血肿自身就起到了止血物的作用，减少了手术出血。

对照组按照传统的方法取大骨瓣［6］，难以通过骨瓣压迫止血，因而未能降低手术风险及难度。传统的 “钝性”清除血肿易导致新的出血，以缝合为主的方法缝合窦壁裂口，耗时长、出血多、窦腔缩小，术后血流欠通畅，神经功能恢复差。实验组采用“化整为零”的办法将大骨瓣一分为二，通过骨瓣压迫止血，从而降低手术风险及难度。强调血肿清除是用刀片 “削除”，残留薄层血肿，而不是“钝性”完全清除血肿；处理窦壁裂口是根据矢状窦壁的纤维结构特点，放弃传统的以缝合为主的方法，改为用钛网和脑膜补片“搭架支撑”，起到良好的止血作用，减少了术中出血，又解决了术后矢状窦通畅的问题，处理渗血不需要用传统的电凝止血，而是以充分悬吊硬膜止血。只要硬膜悬吊充分，颅骨与硬膜间的腔隙小，矢状窦的出血积聚于颅骨与硬膜间的狭小腔隙很快产生较高压力，而矢状窦内血液压力低约 0.5～ 0.8 kPa［7］，出血很容易就止住了，从而减少了出血，降低了手术风险及难度。

［1］ 何睿瑜，王辉.骑跨上矢状窦硬膜外血肿的治疗［J］.岭南急诊医学杂志， 2008，13（5）：340－341.

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［3］ 谭源福，黄估鸿，陈王光，等.骑跨静脉窦硬膜外血肿24例报告［J］.中国神经精神疾病杂志， 2002，28（4）：297－298.

［4］ 方建文，许来峰，杜兵，等.外伤性跨上矢状窦硬膜外血肿的手术治疗［J］.浙江创伤外科， 2010，15（3）：363－364.

［5］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出社，2005：8－9.

［6］ 陈亮文，谢文渊，杨志林，等.骑跨上矢状窦硬膜外血肿的临床特点与治疗体会［J］.中华神经医学杂志， 2007，6（6）：739－740.

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R651

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.011

* 三六三医院神经外科（成都 610041）

（E-mail：czshulj2009＠163.com）

2012－03－02）

甘章平）

·短著述·