动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并急性神经源性肺水肿临床分析

2012-02-01李贵福陈发军朱文燕朱吉祥尤劲松罗望池李铁林李炎稳

中国神经精神疾病杂志 2012年6期

李贵福陈发军朱文燕朱吉祥尤劲松罗望池李铁林李炎稳

李贵福*陈发军*朱文燕*朱吉祥*尤劲松*罗望池*李铁林*李炎稳△

目的探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并急性神经源性肺水肿（acute neurogenic pulmonary edema，ANPE）的发病因素及诊疗要点。方法病例组为12例动脉瘤性SAH合并ANPE患者，对照组为同期收治的12例动脉瘤性SAH未合并ANPE患者，回顾病例组的治疗过程，并对比两组的性别、年龄、动脉瘤部位、发病到接受手术的时间、手术持续时间、手术方式、术中液体量、术中液体量／手术时间等资料。结果两组病例的性别、年龄、动脉瘤位置、手术持续时间、术中手术方式无统计学差异（P＞0.05），病例组发病到接受手术的时间短，术中液体量及液体量／手术持续时间明显大于未合并ANPE患者（P＜0.05）。病例组呼吸机辅助呼吸6～14 d，留置气管插管时间9～20 d，均未行气管切开术，痊愈出院，未遗留呼吸、神经功能障碍。结论对于急诊行动脉瘤栓塞的患者，尤其要注重术中液体量及术中补液速度的管理，治疗方面需同时兼顾中枢原发因素和肺水肿。

动脉瘤蛛网膜下腔出血神经源性肺水肿诊疗

急性神经源性肺水肿（acute neurogenic pulmonary edema，ANPE）是由中枢神经系统等其他疾病引起的肺水肿。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并发 ANPE 临床报道较少［1－2］，病死率极高，文献报道可高达 52.6%～ 86.7%［3］。为探讨动脉瘤性 SAH 合并 ANPE 的诊疗要点，笔者收治动脉瘤性SAH并发ANPE 12例，与同期收治的12例动脉瘤性SAH进行比较，分析影响ANPE发生因素，并回顾其治疗过程，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年3月至2011年12月期间SAH合并ANPE患者共12例，其中男5例，女 7 例，平均（50.56 ± 9.47）岁。对照组为同期SAH患者共12例，其中男6例，女6例，平均（51.58 ± 2.68）岁，治疗过程中无 ANPE 表现。两组病例均经DSA证实为动脉瘤性SAH。

1.2 诊断标准病例组的纳入标准：患者以突发头痛、呕吐起病；入院时神志清，GCS评分9分以上；既往无心、肺、肾脏病史，且无ANPE的临床表现；急诊行头部CT提示SAH；入院后均急诊全麻下行动脉瘤栓塞术，于麻醉清醒过程发现ANPE的临床表现，表现为呼吸困难、急促，呼吸频率大于30次／min，经气管可吸出大量粉红色泡沫痰；肺部听诊双肺可闻及呼吸音粗糙及湿罗音；脱机后血氧饱和度监测提示血氧饱和度持续偏低，均低于90%；急诊行胸部CT提示双肺广泛性渗出；血气分析示在吸氧状态下（2～4 L／min）动脉氧分压偏低（PaO2＜ 8.0 kPa）。

对照组纳入标准：同期收治入院的患者；经过头颅CT确诊为SAH；入院时神志清，GCS评分9分以上；既往无心、肺、肾病史，入院时无ANPE的临床表现；未急诊行动脉瘤栓塞术，但接受手术治疗且确定为单纯由动脉瘤破裂引起，非SAH的动脉瘤患者及已于外院行手术等治疗的患者排外。

1.3 数据采集及治疗方法收集患者的性别、年龄、动脉瘤部位、发病到接受手术的时间、手术持续时间、术中手术方式（是否使用支架辅助栓塞，并给予抗血小板药物）、术中液体量、术中液体量／手术时间等资料。病例组行动脉瘤栓塞术；采用了呼吸机辅助通气，模式采用同步间歇指令（SIMV）模式，并根据肺部渗出、床边血氧监测及复查血气结果进行调整呼气末正压（PEEP）；降低颅内压的治疗主要采用甘露醇、白蛋白及速尿针；所有患者在术后第2 d进行了腰椎穿刺术；抗脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的治疗采用了大剂量尼膜同（10mg＋50mL生理盐水）治疗，给予速度大于6mL／h，出现血压偏低的情况，予以多巴胺维持升压，所有患者每日液体量维持在2000 mL（不含甘露醇）左右，并进行中心静脉压监测（CVP）；出现心衰的症状，适当的使用西地兰（0.2 g）静脉注射强心治疗。激素给予主要以大剂量甲强龙冲击疗法，术后3 d为1 g／d，以后逐步减量，并给予质子泵抑制剂保护胃黏膜。广谱抗生素预防感染，应用时间在7 d左右，其中2例患者因留置气管插管时间长，应用时间达到了14 d；加强气道吸痰等护理，密切观察患者呼吸及血氧监测情况的变化，当患者血氧偏低（90%）的时候，护士脱机吸痰，常规维持2 h进行一次吸痰。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，检测水准 α ＝ 0.05。

2 结果

病例组与对照组的数据对比见表1，两组的性别、年龄、动脉瘤位置、手术持续时间、术中手术方式无统计学差异（P＞0.05），但病例组发病到接受手术时间短，术中液体量及液体量／手术持续时间明显大于对照组（P＜0.05）。经治疗后，病例组患者均痊愈出院，呼吸机辅助呼吸6～14 d，留置气管插管时间9～20 d，均未行气管切开术，复查CT提示肺部渗出均消失，并未遗留呼吸、神经功能障碍（图1、2为其中1例患者影像学资料）。

3 讨论

本组动脉瘤性SAH合并ANPE患者具有如下特点：①患者既往无心肺病史，入院时无ANPE表现，术后出现ANPE。②均急诊行动脉瘤栓塞术，其中3例患者行了支架辅助栓塞术，并术中给予抗血小板药物。③Willis环动脉瘤8例，非Willis环动脉瘤4例。有学者［4］认为ANPE的发病可能与下列几个方面有关：①由于各种因素使得肺循环超载及肺血管通透性改变，形成肺血管性肺水肿。②交感神经系统起主导作用，内皮细胞膜上有的受体兴奋介导神经源性肺水肿的血管通透性改变，形成肺水肿。③颅内高压引起延髓、丘脑变形及脑灌注压下降，损伤下丘脑和延髓，导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿。结合统计学分析及本组病例特点上看，发病到接受手术的时间、术中液体量及术中液体量／手术持续时间是可能是通过上述因素来促进ANPE发生的。发病到接受手术的时间短，患者处于应激状态，具备发生ANPE的条件，加之麻醉及急诊手术等因素的作用，促进ANPE的发生；术中液体量过多以及输液速度可以导致循环超负荷，促进ANPE的发生。病例组中有8例的动脉瘤位于Willis环，从解剖上讲，该类患者的出血更容易损伤下丘脑等结构，导致ANPE，但统计学分析却未显出意义；再者，患者的手术方式、两组病例的手术持续时间未显出统计学意义。可能由于样本量少，尚不能肯定三者在ANPE的发生中有促进作用。因而，对于急诊行动脉瘤栓塞的患者，尤其要注意术中液体量及术中补液速度的管理。

表1 病例组与对照组的数据对比

图1 A、B：CT提示蛛网膜下腔出血，C、D、E：右侧后交通动脉瘤，并予以支架辅助弹簧圈栓塞术

图2 A、B：发病时 CT提示肺部渗出；C、D：治疗后 CT提示肺部渗出吸收

回顾本组病例的治疗方面，中枢原发因素和肺水肿的治疗同时兼顾是一个重要的原则，着重从以下方面进行。

良好的通气有利于肺水肿的消退，同时有利于颅内压的减退［5］。气管插管的留置可以改善通气，增加患者的氧流量。在呼吸机的应用方面，注重PEEP的设定，PEEP有利于CO2排出，防止肺泡萎缩，但需掌握PEEP范围，过大可导致过度通气，减少回心血量；不足或不同步可导致胸腔负压进一步增加，加重肺水肿［6］。在设定过程中，主要根据肺部渗出情况及年龄，对于渗出比较重及患者年龄较大的患者，设定了较高的PEEP，除了有利于肺水肿的消退，同时有力减少了心衰的发生。

12 例患者入院后即行动脉瘤栓塞术，消除再次发生SAH的可能性。对于颅高压的治疗，予以甘露醇、白蛋白及速尿的配合运用，并运用腰穿廓清脑脊液，同时有利的防止CVS的发生。CVS的治疗，推荐大剂量尼膜同治疗。文献报道尼莫地平预防和治疗SAH后CVS的作用是通过减少钙离子向缺血神经元的内流和改善微小侧支血流来实现［7］。CVS 能够诱发颅高压，引发神经功能损伤，是SAH主要致死、致残因素之一［8］。应用尼莫地平防治 SAH 后 CVS 必须达到中等剂量（0.5mg／h）及以上才有较好的效果［9］。我们推荐给予速度是大于6 mL／h（1.2mg／h）。当发生低血压现象，给予多巴胺进行维持升压，12例患者经治疗后，未遗留神经功能损伤。

液体量的控制是该类患者治疗又一要点，SAH的治疗强调“3H”治疗，即高血压、高血容量、高血液稀释度，但液体量过多会加重肺水肿，二者相矛盾。本组病例严密监测CVP的变化，笔者的经验是使血压保持在140mmHg左右，补液量在2000 mL左右，中心静脉压维持在12 cmH2O以下，这样既保证足够的液体量，有利于SAH的治疗，同时又防止加重肺水肿。

激素既可降低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，也可有效防治脑水肿，阻断肺水肿－脑水肿的恶性循环［10］。本组病例均用大剂量的甲强龙，并在3 d后减量运用，需要强调是在治疗过程中需要运用质子泵抑制剂。适当应用广谱抗生素预防感染。ANPE患者病情多较重，需长期卧床等，易并发感染，适当的抗生素运用有利于并发症的发生。

另外，本组均入住监护室，护理上密切观察患者的呼吸道情况，及时清除呼吸道分泌物，从而保证了氧供，有利于患者肺水肿的消退。

因此，对于急诊行动脉瘤栓塞的患者，尤其要注重术中液体量及术中补液速度的管理。治疗方面需同时兼顾中枢原发因素和肺水肿，保持机体氧供应、解除中枢损伤因素、应用肾上腺皮质激素、抗生素及加强气道护理等对降低SAH并发ANPE患者的病死率起到至关重要的作用。

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R741.05

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.010

* 广东省中医院神经三科（广州 510120）