长沙版蒙特利尔认知评估量表的信度、效度检测与血管性认知障碍理想划界分值☆

涂秋云 靳慧 丁斌蓉 杨霞 雷曾辉白松 唐湘祁

长沙版蒙特利尔认知评估量表的信度、效度检测与血管性认知障碍理想划界分值☆

涂秋云*靳慧*丁斌蓉*杨霞*雷曾辉*白松*唐湘祁△

目的 在湖南地区缺血性脑血管病人群中进行长沙版蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）的信度、效度检测并初步探索其筛查血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的理想划界分值。方法 在长沙地区年龄≥40岁的159例缺血性脑血管病患者中进行长沙版MoCA、简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、认知检测组合（包括中国修订韦氏成人智力量表中的计算、相似性、数字广度、木块图测验；中国修定韦氏记忆量表中的常识和定向、逻辑记忆、视觉再认；Stroop测试）及其他相关量表的评估。并于首次评估后的3～5周在随机选取的30例子样本中进行长沙版MoCA的复评。分别计算长沙版MoCA的内部一致性信度、重测信度、调查员信度、平行效度，并根据ROC曲线（receiver operator characteristic curve）分析探索其筛查VCI的理想划界分值。结果 长沙版MoCA的克朗巴赫系数 （Cronbach’sα）为0.846、重测信度为 0.974、调查员信度为 0.969；长沙版 MoCA与 MMSE及简式智商的 Pearson相关系数分别为0.879及0.799；按照受教育年限≤6年者总分加1分，以26／27分作为诊断VCI的划界分（≤26分存在 VCI），可得到最佳的灵敏度（90.0%）及特异度（70.9%）。以该划界分进行诊断的结果与临床专家组的认知诊断结果间的Kappa一致性系数为0.610。 结论 长沙版MoCA的信度、效度良好，适合在湖南地区缺血性脑血管病人群中进行VCI筛查；长沙版MoCA为一个适合中国大陆人群使用的中文版MoCA，有进一步向全国推广使用的潜力。

蒙特利尔认知评估量表 血管性认知障碍 缺血性脑血管病

血管性认知障碍 （vascular cognitive impairment，VCI）的认知损害可涉及所有认知领域，并以执行功能损害出现最早且最突出［1］。然而，目前使用最多的简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）对轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）不够敏感，且缺乏执行功能检查项目［2－3］。蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）是近期出现的针对MCI的筛查工具［4］。由于认知筛查域全面并注重执行功能检查，使其在筛查VCI方面具有独特优势。美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网 （National institute of neurological disorders and Stroke-Canadian stroke network，NINDS／CNS）关于血管性认知障碍统一标准的建议中，推荐 MoCA为VCI认知评估的 5 min方案［5］。长沙版MoCA为本研究组自行翻译及修订的中文版MoCA［6］，本研究的主要目的为进一步在湖南地区缺血性脑血管病人群中对其进行信效度检测并初步探索其理想划界分值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 所有样本人群来源于2010年7月至2011年1月期间我院神经内科、干部医疗中心的住院患者及医院附近社区长住居民。入选标准：年龄≥40 岁；TIA 和 ／或影像学资料（CT／MRI）证明存在缺血性脑血管病病灶；距最近一次卒中发作3个月以上。排除标准：有其它可能影响认知的脑部疾病（如出血性脑血管疾病、脑积水、颅脑创伤、脱髓鞘疾病等）；有可能影响认知的全身性疾病或异常（如恶性肿瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、物质依赖或中毒史等）；有妨碍评估正常进行的严重躯体功能缺陷（如严重视听障碍、失语、失用、肢体功能障碍等）。

1.2 资料收集与评估 共有3名经过统一培训的评估员参与以下内容资料收集：①一般资料及既往史、家族史、个人史等信息；②认知评估：使用长沙版 MoCA［6］、MMSE［7］（MoCA 与 MMSE 的 评 估不在同一天或二者相隔1 h以上）、临床痴呆评定量表（clinical dementia rating， CDR）［8］进行认知粗筛。对满足MMSE得分≥29分且长沙版MoCA得分≥28分的受试者，直接归为认知正常组。部分满足以上条件的受试者因自己要求或配合性好，加测逻辑记忆、5 min后延迟逻辑记忆、Stroop测试 （见后），但测试结果不影响认知分组；对不满足以上任意条件的受试者，加测一组详细的认知检测组合，包括：龚氏中国修订韦氏成人智力量表（Chinese revised Wechsler adult intelligence scale，WAISRC）的 计 算 （arithmetic， A）、相 似 性 （similarities，S）、数字广度（digit span， D）、木块图（block design，BD）四个子测试，并根据韦氏智力量表简式手册中的计算方法，换算出简式智商（IQ）；龚氏中国版韦氏记忆量表（Chinese revised wechslermemory scale，WMS-RC，test A）中的常识和定向（experience and orientation）、逻辑记忆（logicalmemory）、视觉再认（visual recognition）三个子测试，为检测延迟回忆功能，加测 5min 后延迟逻辑记忆；Stroop 测试［9］；③其它评估：每位受试者均接受日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）［10］、社会活动功能量表（functional activities questionnaire， FAQ）［11］、流调用抑郁自评量表 （center for epidemiological survey-depression scale， CES-D）［12］、神经精神科问卷（neuropsychiatric inventory-questionnaire version， NPIQ）［13］评估。使用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）［14］评估受试者的神经功能缺损情况。对CDR评分为1分及以上者给予Hachinski缺血指数量表（Hachinski’s ischemic score， HIS）［15］评估（得分≤4分者认为阿尔茨海默病性痴呆可能性大，予排除）；④长沙版MoCA的复评：在全部样本中随机抽出一个30例的子样本，并随机分为两组。在第一次评估后3～5周，一组子样本由与第一次评估相同的评估者进行长沙版MoCA复评，以评价其重测信度；另一组子样本由与第一次评估不同的评估者进行长沙版MoCA复评，以评价其评估者间信度。

1.3 认知分组 采用国际MCI工作组制定的MCI诊断标准［16］作为非痴呆型血管性认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）的认知障碍程度参考诊断标准，并以北京天坛医院近期制定的VCI诊断流程［17］协助判断MCI程度的认知损害是由血管性原因造成。血管性痴呆（vascular dementia，VD）的诊断参照美国国立神经病与卒中研究所／瑞土神经科学研究国际协会（National institute of neurological disorders and stroke-association internationale pour la Recherche et Enseignement en neurosciences， NINDS-AIREN）诊断标准［18］；认知检测组合中各测验的正常／异常判别参照Busse等［19］推荐的1个标准差标准。采用专家诊断法进行认知分组诊断：两名临床专家（均为神经内科副主任医师）在不知长沙版MoCA、MMSE得分情况下，综合所有的评估资料、临床资料，分别对同一参与者进行独立诊断。如果两名专家的诊断意见相同，则确定诊断。如果两名专家的诊断意见不同，则在定期举行的研究组会议中，经讨论决定最终诊断。最终将样本人群分为三个认知组：认知正常组（cognitive normal，CN）、非痴呆型血管性认知障碍组（VCI-ND）、血管性痴呆组（VD）。

1.4 资料整理与统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析，检验水准α＝0.05。采用多元线性回归法分析年龄、性别、受教育年限对量表初分（无加1分教育程度分数调整）的影响；通过计算Cronbach’sα来评估长沙版MoCA的内部一致性信度；通过首次及3-5周后复评的长沙版MoCA总分之间的相关性来评估其重测信度及调查员信度；通过计算长沙版MoCA总分与MMSE总分及简式智商（IQ）之间的Pearson相关系数来评估平行效度；通过受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）分析进行理想划界分值的制定。

2 结果

2.1 一般人口学资料 在178例参与者中，19例被排除，最终有159例纳入分析（见图1），其性别、年龄、受教育年限特征及MMSE、长沙版MoCA得分在不同认知分组间的比较见表1：3组的性别、年龄构成无统计学差异，而受教育年限、MMSE及长沙版MoCA得分在3组间有统计学差别。

图1 参与者处理流程图

表1 不同认知分组的人口学特征及MMSE、长沙版M oCA得分比较

表2 多元线性回归分析结果

2.2 年龄、性别、受教育年对长沙版M oCA初分的影响 在全部样本人群中，除性别外，年龄、受教育年的回归贡献均有统计学意义（见表2），说明年龄、受教育年均对长沙版MoCA初分有显著影响。然而，在CN及VCI-ND组（由于回归方程无意义，F ＝ 2.211，P ＝ 0.139，排除 VD 组）中：仅受教育年对长沙版MoCA初分有显著影响，性别、年龄均对长沙版MoCA初分无显著影响。为弥补教育程度对MoCA得分的影响，原版MoCA推荐对受教育年限≤12年的受试者总分加1分。由于我国大陆人群的平均受教育程度低于加拿大人群 （本研究中受教育年限＞12年的受试者仅占19.4%），该教育年划界值明显不适用于我国大陆。表3示新教育年划界值的制定过程。根据我国大陆的教育体制，将受试者分为五个教育程度亚组：0～2年文盲组、3～6年小学组、7～9年初中组、10～12年高中／中专组、＞12年高中以上组。经组间两两比较（由于方差不齐，Post hoc检验在SPSS中的实现法采用刘万里等［20］介绍的方法）：7～9年组与 10～12年组两组间长沙版MoCA初分无显著差别，故将此二组合为一组（7～12年组）。再次对第二步中的四组进行组间两两比较，发现各组间长沙版MoCA初分均有统计学差异。经比较4组的长沙版MoCA初分的均值，7～12年组与＞12年组间的差别小于7～12年组与3～6年组间的差别。因此进行第三步中的合并，最终将样本人群分为≤6年及＞6年两组，两组的人群构成比较合理（≤6年组占34.59%，＞ 6 年组占 65.41%），故本研究推荐以≤6年做为长沙版MoCA初分加1分的划界值。

2.3 信度检测 内部一致性信度：长沙版MoCA的Cronbach’sα＝0.846，证明其的内部一致性信度很好；重测信度：同一评估者对同一受试者首次及3－5周后第二次评估的长沙版MoCA总分之间的 Pearson 相关系数 r＝ 0.974（P ＜ 0.01），说明其重测信度良好；调查员信度：不同评估者对同一受试者首次及3～5周后第二次评估的长沙版MoCA总分之间的 Pearson相关系数 r＝0.969 （P＜0.01），说明其调查员信度较高。

2.4 效度检测 长沙版MoCA与MMSE总分及简式智商（IQ）之间的Pearson相关系数分别为0.879（P ＜ 0.01）及 0.799（P ＜ 0.01），说明长沙版 MoCA有较好的平行效度。

2.5 长沙版M oCA最佳划界分值的制定 绘制长沙版MoCA诊断VCI的ROC曲线 （见图2），计算 ROC 曲线下面积（AUC）为 0.892（95%可信区

表3 长沙版M oCA的6分教育程度划界值的制定过程（n＝159）

图2 长沙版MoCA诊断VCI的ROC曲线间：0.845～ 0.940）。ROC 曲线范围内不同划界点所对应的灵敏度、特异度、Youden指数（YI）见表 4。根据 YI最大化原则，以26／27分 （≤26分提示VCI）作为长沙版MoCA的VCI／认知正常划界分最佳，对应的灵敏度为90.0%、特异度为70.9%。为比较此划界分诊断结果与专家诊断结果之间的一致性， 行 Kappa一致性检验：Kappa值 ＝0.610 （P＜0.01），证明二者有较高一致性。

表4 长沙版M oCA诊断VCI的ROC曲线范围内不同划界点对应指标

3 讨论

从 2006年 MoCA 引入 我国［21］至 今 ，MoCA 在我国已得到广泛应用。目前我国大陆的MoCA研究尚存在以下两大问题：版本不统一，使各研究结果缺乏可比性；各版本的常模及信效度分析均不完善。因此，对长沙版MoCA进行信效度检测并探索理想划界分值具有非常重要的现实意义。

本研究重新评估了年龄、性别、受教育年限对长沙版MoCA初分的影响。发现在总样本中年龄、受教育年限均对长沙版MoCA初分有显著影响，考虑本结果可能与总样本中高龄者的平均脑血管病严重程度较低龄者严重有关。而在CN及VCIND两个认知组中，仅受教育年限对长沙版MoCA初分有显著影响。该结果与国外的前期研究结果［22－23］相似。 我国的温洪波等［24］的研究发现：在正常人群中年龄和受教育程度均对MoCA得分有显著影响，而在MCI人群中只有受教育程度对MoCA得分有显著影响。

本研究证明长沙版MoCA有良好的内部一致性信度（Cronbach’s α ＝ 0.846）、重测信度（0.974）及操作者间信度 （0.969）。该结果与其它版本的MoCA结果 相 似 ：前 期 研 究［4，23，25－29］发 现 MoCA 的Cronbach’s α 界于 0.72［23］～ 0.90［27］、重测信度界于 0.75［25］～ 0.96［23］、操作者 间 信 度 界 于 0.81［29］～0.92［28］。 本研究通过使用两个与 MoCA 有相似性质的认知测评工具作为对照，评估长沙版MoCA的平行效度。长沙版MoCA总分与MMSE总分及简式智商之间均存在高度相关，Pearson相关系数分别 为 0.879及 0.799， 说明其平行效 度 良 好 。MMSE是最常见的MoCA平行效度检测工具，前期研究［4，25－27，30］发现 MMSE 与 MoCA 总分之间存在中、高度相关：Pearson 相关系数界于 0.65［25］～ 0.87［4］。除MMSE外，许多其它工具也被用于MoCA效度检测，如阿尔茨海默病评估量表－认知分量表（Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive，ADAS-Cog） （r＝ －0.76）A、剑桥认知量表（Cambridge cognitive examination， CAMCOG）（r ＝ 0.937）［28］等。

本研究推荐以≤6年为长沙版MoCA初分加1分的划界值，该界值与香港版［23］及韩语版［25］的界值相同。根据ROC分析，本研究推荐以26／27分为 VCI／认知正常的划界分，可使灵敏度（90.0%）、特异度（70.9%）达到最佳平衡。由于语言、版本及受试人群的不同，许多MoCA版本也对划界分值进行了调整：香港版及韩语版分别将该划界分值调整为 21 ／22 分［23］及 22 ／23 分［25］。 我国大陆的研究中，张立秀［31］、王延平［32］、王益［33］等分别将划界分值调整为 24／25分 （香港版）、20／21分 （协和版）、23／24 分（版本未说明）。

本研究尚存在以下不足：由于痴呆组样本数较少（仅16例），不够制定VCI-ND与VD间划界分值的样本量。故本研究仅制定了长沙版MoCA诊断VCI的划界分值；本研究的样本人群仅限于一个地区（湖南）及一种病种（缺血性脑血管病），使制定的划界分值的应用范围受到一定限制。长沙版MoCA真正在全国范围内推广使用尚需建立全国多地区、多病种的更大规模常模。

综上：长沙版MoCA的信度、效度良好，适合在湖南地区缺血性脑血管病人群中进行VCI筛查；长沙版MoCA为一个适合中国大陆人群使用的中文版MoCA，有进一步向全国推广使用的潜力。

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The study on reliability， validity of M ontreal Cognitive Assessment （Changsha Version） and prelim inary exploration of its optimal cutoff score for detecting vascular cognitive im pairment.

TU Qiuyun， JIN Hui， DING Binrong， YANG Xia， LEIZenghui， BAISong， TANG Xiangqi.Department of geriatrics， The Third Xiangya Hospital，Central South University， Changsha 410013.China.Tel： 0731－8618837.

ObjectiveTo examine the reliability， validity of Montreal Cognitive Assessment （Changsha Version） （MoCA-CS） in patientswith ischemic cerebrovascular disease in Hunan province and explore its optimal cutoff score for detecting vascular cognitive impairment （VCI）. M ethods MoCA-CS， Mini-Mental State Examination（MMSE）， a detailed neuropsychological battery （including 4 sub-tests of Chinese revised Wechsler Adult Intelligence Scale： block design， digit span， similarities， and arithmetic； 3 sub-tests of Chinese revised Wechslermemory scale：logicalmemory test and 5min delayed logicalmemory， experience and orientation， visual recognition； stroop tests） and several related scaleswere conducted in 159 patientswith ischemic cerebrovascular disease （all≥40 years old） to evaluate their cognitive function.MoCA-CSwas then re-tested in a random ly selected sub-sample （contained 30 people） 3－5 weeks after the first time cognitive estimation.The internal consistency reliability， test-retest reliability， inter-rater reliability， concurrent validity of MoCA-CSwere calculated.Based on receiver operator characteristic curve （ROC） analysis，we explored MoCA-CS’s optimal cutoff score for detecting VCI. Results The Cronbach’s α of MoCA-CSwas 0.846.The test-retest reliability and inter-rater reliability of MoCA-CSwere 0.974 and 0.969， respectively.The concurrent validity of MoCA-CSwas estimated by correlating its final scores with scores of MMSE and simplified intelligence quotient（S-IQ）， both showed high correlation （r＝ 0.879 for MMSE and r＝ 0.799 for S-IQ）.Itwas recommended adding 1 point to total scores of MoCA-CS for subjects with ≤6 years of education.26／27 （sensitivity 90.0%， specificity 70.9%） was recommended as optimal cutoff score for detection VCI （≤26 indicates VCI）.The consistency between diagnose results of clinical experts and MoCA-CSwas good （Kappa ＝ 0.610）.Conclusions MoCA-CS has good reliability and validity，and is suitable for screening VCI in patientswith ischemic cerebrovascular disease in Hunan province.MoCA-CS has the potential to further apply in the wholemainland China.

Montreal cognitive assessment（MoCA） Vascular cognitive impairment（VCI） Ischemic cerebrovascular disease

R749.1

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.005

☆ 湖南省自然科学基金项目（编号：11JJ5081）；湖南省发展与改革委员会项目（08高技）（编号：湘财企指［2008］149号）；中南大学硕士研究生学位论文创新资助项目（编号：2010ssxt073）；卫生行业基金科研专项（编号：201002011）

* 中南大学湘雅三医院干部医疗中心（长沙 410013）

△ 湖南省长沙市中南大学湘雅二医院神经内科

（E-mail：txq6633＠126.com）

2011－07－30）

李立）

·论 著·