“新农合”满意度调查及可持续发展研究——基于非营利组织与利益相关者视角

余维臻

（浙江树人大学管理学院，浙江杭州310015）

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）自2003年试点以来，取得显著成效，参合农民就医经济负担有所减轻，就诊率和住院率明显提高，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的状况。但是，从其制度结构、实施过程和实施效果全面衡量，还有许多制约“新农合”可持续健康发展的影响因素。

一、文献回顾与“新农合”农民满意度测评模型的构建

目前国内对“新农合”的研究基本集中在制度设计与保障、政府职能以及各自存在的问题。［1］较少研究“新农合”的需求与供给状况，缺乏各层面的系统研究。在现有的国外文献中，Jutting（2003）提出了一个合作医疗的基本分析框架，涉及各利益主体包括组织成员、医疗组织和服务机构等。［2］笔者基于以上现状，从各利益相关者的满意度入手，以非营利组织的视角探讨“新农合”的可持续发展。

农民对“新农合”的满意度测评模型的构建借鉴了成熟的美国顾客满意指数（ACSI），它是一种基于顾客的评估来改善组织绩效的测评体系，不仅考虑顾客对产品或服务本身的评价，更加关注产品或服务满足顾客需求程度的评价。［3］“新农合”所提供的“产品”毕竟不同于企业的产品或服务，因此对模型进行了适当的改进，增加了农民对制度的知晓这一结构变量；同时由于“新农合”所提供的医疗保障服务具有一定的垄断性，使顾客忠诚与否体现并不明显，在模型中采用农民对“新农合”的信任和参与来替代（见图1）。

图1 参合农民满意度测评模型

基于上述模型，通过文献梳理［4－5］及前期预调研和笔者的行业经验，建立参合农民满意度测评体系，具体涉及满意度一级指标1个，二级指标6个，修正后5个（见表1），三级指标19个，修正后17个（见表2）。

二、“新农合”满意度测评实证分析

本研究旨在了解浙江省“新农合”满意度水平，以“新农合”试点具有代表性的桐乡、余姚和桐庐三个地区为规范样本的调查对象，进行定性和定量研究。另外，对经济相对落后的衢州开化、丽水缙云等采用面上的非正式定性调查。

调查采用分层整群典型随机抽样方法获取样本。第一步为试调研：首先分别将三个地区的所有乡镇按照社会经济发展水平分为好、中、差三类，然后从每市（县）的每类乡镇中确定典型乡镇各1个；根据上述原则确定典型行政村各1个，共9个乡镇、27个村；最后从每个村随机抽取5—6户参合农民家庭作为入户调查对象。发放问卷150份，收回有效问卷138份，有效率为92％。

第二部分：对第一部分的数据进行信度、效度及模型拟合分析后，证实之前的问卷设计质量较高、模型拟合度也较高，在此基础上对问卷作适当修改，按第一步原则再发放问卷450份，收回有效问卷429份，有效率为95％。两次合计共发放问卷600份，总有效率为94.5％。

对三个正式调研地区的卫生局、“新农合”经办机构和9家卫生院进行深度访谈，设计访谈主题12个。

（一）“新农合”利益相关者分析

通过利益相关者权利、利益矩阵模型的分析（见图2），“新农合”核心利益相关者分别为农民、医疗机构、“新农合”经办机构和政府。

图2 “新农合”利益相关者分析：权力/利益矩阵

笔者对前三个层面进行满意度调查，考虑到农民的文化水平和理解能力，对农民的满意度调查采用问卷与访谈相结合的方式。对医疗机构及“新农合”经办机构采用深度访谈的方式。

（二）问卷与模型路径检验

1.数据可信度检验。通过SPSS对满意度各指标做信度分析，α系数为0.832，另外对问卷中各层次的潜变量信度分别进行检验，结果如表1所示。一般认为α系数能达到0.8以上就说明指标设置的效果较好，由此可以判定，该问卷设计质量较高。

表1 问卷中各层次潜变量的信度检验

由表1可知，除“参合农民的抱怨”潜变量的Alpha系数为0.213较低以外，其他的潜变量的Alpha系数均在0.7以上；笔者通过检验计算得到总量表的Alpha系数为0.832，表明此量表的可信度较高。由于“参合农民的抱怨”潜变量的Alpha系数低于0.7，因此在路径图中删去“参合农民的抱怨”这个潜变量，即初始模型中包括5个潜变量和17个可测变量。

2.验证性因素分析。这可从以下两个维度进行分析。

（1）结构模型检验。对假设的各个指标进行检验与筛选，剔除了不合适变量。结构模型检验包括潜变量之间路径系数检验以及相互之间的影响程度，运用AMOS软件得出结果（见图3）。

图3 模型初步拟合路径图

（2）模型拟合度分析。根据上面探索性因素分析的结果，运用AMOS软件进行验证性因素分析，GFI=0.86，AGFI=0.9，NFI=0.97，都达到0.80以上，均方根残差（RMR）=0.046＜0.05，x2/ df=1.56＜5，都达到可接受水平，这表明笔者假设的理论模型与观测数据有很高的拟合度。图4为根据结果绘制的结构方程模型与路径图。

图4 参合农民满意度模型路径图

根据图4可以得到满意度结构方程：

农民满意度=0.74知晓与预期+0.92感知质量+0.62感知价值

（三）调查结果分析

1.基本情况。基本情况可从两个方面进行阐述。

（1）对制度的认知情况。调查发现，参合农民对新型农村合作医疗制度很了解的占33.3％，有点了解的占46.6％，听说过的占16.1％，完全不知道的占4％，初步判定农民对“新农合”政策的认知较好。但在问及政策的许多具体内容上如：起付线、封顶线、报销范围及各级的筹资比例等，不了解的人数却多于了解的人数，这在一定程度上说明，农民对制度了解的深度不够，还仅仅停留在表面。

（2）对制度的信任程度。在被问及是否相信“新农合”会坚持办下去时，绝大多数农民认为制度的发展前景良好，相信会坚持办下去的占76.9％，没有人肯定地认为不可能办下去，可见农民对“新农合”制度的发展相当有信心。对于农民下一年是否继续参合的问题，99.3％的人表示会继续参合，这也很好地说明了农民对制度的信心。

在部分没有信心的农户中，通过访谈，他们中多数的疑虑集中在四个方面：一是担心合作医疗不能长久；二是担心政策不能不折不扣地兑现；三是担心合作医疗经费会被截流、挪用，甚至贪污、私分；四是担心在报销范围和额度上有“凭关系、走后门”的现象。访谈中发现，很少有农民知道县合作医疗经办机构的存在，即使知道也缺乏信任。

2.单因素分析。单因素分析有以下三个维度。

（1）不同健康状况参合者的满意度。结果显示，不同身体健康状况参合者之间总体满意度的构成比不同（p=0.025＜0.05），呈现显著性差异。数据显示，参合农民家庭身体自感健康状况越差，对“新农合”满意度越高，健康状况越好满意度越低。

（2）不同“新农合”知晓度参合者的满意度。对“新农合”的知晓度进行卡方检验，结果显示，对于“新农合”知晓程度不同，总体满意度的构成比不同（p=0.016＜0.05），数据显示，“新农合”知晓程度与满意度呈正相关关系。

（3）家庭经济状况及所处地区与满意度的关系。家庭经济状况对满意度的影响呈现先升后降的趋势，其中如得重病筹资在1万～2万元人民币的家庭满意水平最高，达到4.21（总分为5）。这种变化趋势也是合理的，收入与承受医疗风险的能力呈正相关，收入越低对医疗保障服务的需求越高，渴望补偿的水平也相对较高，而当收入达到一定程度，比如筹资超过2万元以上时，对“新农合”满意的水平下降；经济水平在两者之间的人群可能会认为目前的制度所提供的医疗保障恰好满足自身需求，因而对其评价也就相对较高。

这一情况与调查地区同满意度之间关系也相类似，余姚、桐乡是浙江省经济较发达的地区，农民生活水平较高，但医疗费用水平也同样比较高，理想的医疗保障服务水平同现有“新农合”制度差距仍较大，导致了满意水平不高（低于桐庐）。对开化与缙云的调查显示，满意度也较高。生活水平相对较低，农民对医疗保障服务的期望与“新农合”所提供服务的水平相吻合，农民的满意度自然就高。

3.多因素分析。根据 Martilla＆ James（1977）提出的重要性——表现分析法，综合分析参合农民满意度各影响因素的重要性和表现，得出参合农民满意度测评的重要性四象限分析图（见图5）。

图5 满意度影响因素重要性四象限分析图

测评显示：政府补贴、报销比例、报销范围和缴费水平等因素对参合农民满意度的影响力较低。可能的解释是，近年来随着“新农合”的福利水平表现为实质性跟进，参合农民对现行管理框架表示暂时性的认同。但是，驱动参合农民满意度的动力减弱，短期弹性下降；在较长的时间或周边统筹区域福利水平提高的情况下，将加快参合农民满意度指数下滑速度。另外，当地“新农合”机构在政府补偿比例、报销比例以及基金监管等方面的变量指数较低，原因在于管理绩效低下、财政扶持力度严重不足以及政府监管不到位。从目前来看，改善医疗费用，提高技术水平，合理引导农民的预期，加强政策的深入宣讲，对提高满意度影响显著。

4.满意度的计算。满意度计算可分参合农民的满意度和医疗机构与“新农合”经办机构的满意度两个方面。

（1）参合农民的满意度。参合农民满意度研究的最终目的是要得出农民参加“新农合”的满意度指数，笔者采用因子载荷系数比作为权重，代入满意度结构方程计算得出，总体满意度为3.976，即79.52％（见表2）。

表2 参合农民对各指标的满意情况

（2）医疗机构与“新农合”经办机构的满意度调查。通过对样本地区抽样9个典型卫生院的深度访谈，总体上被访者对“新农合”表示支持且感到非常满意，可以说“新农合”是为卫生院的发展打开了新的天地，有利于促进医疗设备投入及医疗技术的提高。具体表现为门诊量大幅增加，原有的欠款、逃款现象明显减少，卫生院收益增加。卫生院增加了与高一级医疗单位交流合作的机会，在院医生增加了临床经验，提升了医疗水平。

作为“新农合”制度中的一个重要主体，经办机构的工作行为与方式直接影响其他主体的满意度与利益。从深度访谈的结果来看，其满意度不高，主要表现为：人员严重缺乏，没有编制，稳定性差；经办机构组织结构模糊，独立性差；缺乏资金监管，缺乏立法，没有明确的考核体系等。

三、“新农合”可持续发展的困境及对策

调研显示：尽管“新农合”取得了不少成绩与经验，农民的满意度显著提高，最近出台的新医改方案，为“新农合”的健康持续发展奠定了实践基础，指明了方向。但农民日益增长的医疗需求与现实供应的矛盾依然突出，城乡差异还颇为明显，农民的期望越来越高。调查发现，农民对“新农合”的满意度提高更多带有对这种恢复性制度认同的特征，是对“新农合”供给“量”上的满意而非“质”上的满意。［6－7］

（一）“新农合”可持续发展的困境

在目前“新农合”的运行过程中，各利益主体会根据自身利益最大化的原则追求最大化的利益，这不可避免地存在差异且各主体之间会发生冲突，最终形成四方之间的非合作性博弈，严重影响“新农合”可持续发展。具体表现为：第一，管理体制尚未理顺，组织保障水平和经办能力不足；［7］第二，筹资与需求之间矛盾突出，筹资成本大，管理成本高；第三，“新农合”资金管理制度尚待进一步完善；第四，“新农合”与农村贫困医疗救助制度缺乏有效衔接，医疗费用潜在的增长、区域发展不平衡和“新农合”的信息化程度不高等因素都制约“新农合”可持续健康发展。

（二）“新农合”可持续发展对策

从调研的情况及文献梳理可以看出，“新农合”可持续发展的困境其核心是“资源约束”及资源利用的效率问题，因此要从“新农合”外部资源的创造和内部的资源利用与管理两个方面进行可持续研究。

1.导入非营利组织（NPO）营销，加强“新农合”的独立性。目前对“新农合”的研究主要是对外部环境要素依赖的视角进行研究与实践。“新农合”提供的是一种准公共产品，是一种典型的NPO，不可避免地会产生“政府、市场失灵”，这已被国内外学者证实，当组织无法通过市场或内部获得所需资源时，就必须与其他社会组织集聚、分享或交换这些资源。因此，“新农合”要想改变自身资源缺乏和不足问题，必须通过导入营销理念，开展营销活动，发挥自身优势与功能，减少对外部环境要素的依赖，实现与外部要素的互动。其核心职能是资源的吸引、利用与分配。［8］

同时，加强“新农合”的独立性。以省为单位把“新农合”设为独立的NPO，独立运营，引入NPO的运作模式与管理手段，优化治理结构，重建农民信任度。政府是非营利服务的主要购买者，同时出台相关的政策，构建相应的平台，充分发挥“新农合”的市场机制作用，与企业、组织和个人开展NPO营销，充分发挥自身功能从外部创造更多的资源，可大大增加整个基金的整体实力，为持续提高筹资水平，享受更好的医疗水平奠定基础。最后需借鉴金融系统的“风险准备金”制度，既能降低系统运行成本又能提高系统运行的安全性。在资金的统筹层次上，从县市级，逐步过渡到省级，进一步扩大基金规模，减少基金的风险。

2.权衡制度的公平与效率，实行筹资差别标准，用医疗救助补充“新农合”的不足。当前“新农合”高共付率的特点必然导致高收入参合者对卫生服务的利用大于低收入参合者，在资源有限的情况下，制度设计要坚持“效率优先、保大病”的原则，同时兼顾受益的公平性。根据健康保险原理，最有经济效率的风险分担方式，就是对发生频率较低而治疗费用较高的疾病进行保险，即实行大病医疗统筹。这样才能有效缓解因病致贫现象的发生，也是“新农合”制度的一个基本目标。

同时，要让农民可以选择不同的筹资方案与医保方案，如不同出资的标准，享受不同的医疗水平与补偿比例，满足农民的个性化需求。最后对部分特殊的群体与疾病实行医疗救助，纳入“新农合”，作为防止农民因病致贫、因病返贫发生的第二道防线。

3.加强对医疗机构的监管，改革补偿方式，控制医疗费用不合理上涨。目前的医疗制度，医疗机构不可避免地带来诱导需求。因此，一是控制医疗费用的不合理增长，要拉大不同层次医疗机构之间的报销比例，引导参合农民形成“小病在乡镇、大病到县城、重病进省城”的意识。二是落实管理措施，加强费用监管，坚持实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式，探索“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额”等费用管理方式，结合实际合理制定“新农合”医疗基本药品和诊疗项目目录，并严格执行。三是健全定点医疗机构“准入、退出”机制。［9］

4.整合医疗资源，构建医学交流平台，转变理念，加强医疗信息化建设。对一些共性的医疗服务与技术进行整合，如浙江省余姚市对临床检验进行整合的经验值得推广，成立临床检验中心，统一管理与服务，既减少对设备的重复投入，又充分共享医疗资源。政府构建医学交流平台，如利用信息技术开展远程诊疗，建立合作医院，构建双向转诊和专家定期门诊制度，评聘高一级职称须有基层锻炼的经历等，促进基层医疗水平的不断提高，实现医疗资源共享。同时基层医疗机构应主动“走出去”，加强农村的预防、保健体系，把“新农合”延伸到村、社区服务中心。

5.转变与疏通政府职能，理顺政府与市场的关系。从一些发展中国家与发达国家的经验以及新医改的政策来看，政府都应承担义不容辞的义务和责任，政府职能具有不可替代性，但这并不意味着政府可以用行政命令的手段干预一切，政府缺位和越位是政府职能不和谐的两种主要表现形式。［10］故应从以下三个方面重构政府职能与角色。

第一，重新定位政府职能并使其向公共服务性回归，实现由行政干预为主向法制监督为主的转变；实现由经济效益为主向社会效益为主的转变。

第二，加强自身职能与角色的扮演，政府充分发挥在“新农合”的制度设计、经济支持、各利益的协调、立法等职能。

第三，加强政策引导，充分挖掘“新农合”自身的能动性。政府引导、创造条件，增强“新农合”的独立性，导入非营利组织的运行与管理模式，开展非营利组织营销，实现与外部组织及个人的互动，获取外部更多的资源，提高“新农合”的供给水平。

综上所述，从“新农合”的利益相关者视角出发，尽可能引导利益主体目标一致，避免非合作性博弈；改变以往仅从政府职能与管理的视角研究新农合，从新农合这种NPO的视角出发，引入NPO的理念与营销，改变以前完全的外部环境依赖与资源约束，过渡到发挥自身独立性与能动性，为筹资机制与管理机制提出新路径与方法，同时也为“新农合”的可持续发展提供新思路。当然，仅从满意度对“新农合”进行评价还不够完善与全面。

［1］颜媛媛，秦富.医疗卫生资源城乡分配的差异［J］.科学决策，2006（3）：31－33.

［2］Jutting，Johannes P.Do Community-based Health Insurance Schemes Improve Poor People's Access to Health Care？Evidence From Rural Senegal［J］.World Development，2003，32（2）：273－288.

［3］王鑫禹，张晓.新型农村合作医疗满意测评体系建立与评价［J］.中国公共卫生，2008（9）：1095－1097.

［4］刘振杰.新型农村合作医疗可持续运行研究［J］.经济前沿，2008（10）：17－21.

［5］潘林，张德元.关于新型农村合作医疗问卷调查的结果与分析［J］.中国卫生资源，2009（6）：271－272.

［6］林黎.新型农村合作医疗制度的补偿方式研究——过分强调大病补偿的弊病及政策建议［J］.农业经济，2005（11）：36－37.

［7］袁辉.我国新型农村合作医疗制度：公平与合作视角的分析［J］.农业经济问题，2010（7）：30－36.

［8］胡杨成，蔡宁.资源依赖视角下的非营利组织市场导向动因探析［J］.社会科学家，2008（3）：120－123.

［9］刘洁.新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨［J］.兰州学刊，2008（10）：87－89.

［10］孟令芸.日韩两国农村医疗保障制度对我国新型农村合作医疗制度的启示［J］.中国卫生经济，2009（12）：105－107.