上海市二级综合医院发展现状与策略探讨*

◆孙晓凡 王贤吉 陈小丽 信虹云 应晓华 晏 波*

为适应群众医疗卫生需求，优化卫生资源配置，上海市于20世纪90年代起健全了城市三级医疗服务体系。二级综合医院作为重要的组成部分，长期以来在为区域内居民提供常见病多发病诊疗服务、保障群众身心健康方面发挥了重要作用。近年来，随着经济发展、城市规划布局调整、群众健康需求提高和医疗服务市场的变化等，上海市的二级医院面临着社区卫生服务中心和三级医院的双重竞争，其功能和生存发展状况呈不平衡的态势，部分二级综合医院经营窘迫。本文通过对上海市二级综合医院发展现状进行调查，分析其存在的问题及原因，并提出了新医改背景下二级综合医院的发展策略。

1 上海市二级综合医院发展状况

1．1 总体情况

上海市共有二级综合医院73家，本研究共调查了67家(即未包括部队、武警、监狱所属二级综合医院)。从调查情况看，全市二级综合医院平均实际开放床位数为459张，平均在岗工作人员658人，其中医护人员445人，医护比约为1:1．2;平均每家医院年门急诊服务量为 51．7 万人次，次均费用 187．3元;住院服务量1．1万人次，次均费用7251．5元;床位使用率为 96．0%，平均住院天数为15．4天;住院有效率90．1%，门诊与出院诊断符合率、住院病人3日确诊率均超过98%。经济运行方面，全市二级综合医院亏损面达到55．0%，平均每家医院年总收入为2．2亿元，总支出为2．1亿元，平均财政补助额3108．7万元，补助额约占总收入的14．1%，药品收入占总收入的44．1%。

1．2 不同类别二级综合医院发展状况比较

将67家二级综合医院按等次(二甲与二乙)、区域(市区与郊区)、办医主体(政府办与企业办)进行分类和比较分析，发现不同类别医院之间呈现出明显的不平衡发展态势(见表1)。总的来说，在发展规模、服务量、质量、效率以及经济运行等方面，二甲医院好于二乙医院，郊区医院好于市区医院，政府办医院好于企业办医院(极个别指标除外)。在服务费用方面，不同类别二级综合医院之间也有明显差异，二甲医院次均费用高于二乙医院，郊区医院高于市区医院，政府办医院高于企业办医院。

2 二级综合医院发展面临的主要问题

通过分析，本研究认为上海市二级综合医院在发展中主要面临以下3方面突出问题:

2．1 功能不清晰

(1)功能定位问题。目前社区卫生服务中心和三级医院的定位已比较清晰，但二级医院的定位即常见病、多发病诊疗则边界模糊，哪些是常见病、多发病，哪些诊疗技术能够开展，缺乏相应的界定和标准。(2)功能落实问题。大量常见病和多发病病人集中在社区或三级医院，直接影响二级医院的病源。在这种情况下，很多二级医院开始引进高、精、尖诊疗技术，导致其功能定位无法有效落实。

2．2 发展失衡

如前所述，目前上海市不同等级、区域及办医主体的二级综合医院在发展规模、服务提供和机构运行等各方面均有很大的差异。全市二级综合医院实际开放床位数的极差超过600张，收入极差达近7亿元。

2．3 运营欠持续

目前二级医院总体收支结余少，亏损面较大。2006年，全市亏损的二级综合医院数量为28家，亏损面为38．3%;而到2008年，亏损医院数量增至32家，亏损面达到53．3%，其中市区医院、二乙医院亏损面均超过60%。同时期，医院药品收益率从30%左右下降到目前国家规定的15%，这对医院收益影响极大。

3 讨论与建议

3．1 二级综合医院发展问题

对于上述问题，上海并非个案，如北京近年来也面临二级医院资源闲置、利用率低下等问题［1］。有文献报道，公立二级医院机制性经营亏损的根本原因是医保总额控制、运行成本增加、政府投入不足等政策性因素［2］;而二级医院自身战略定位不准确、管理不善也是导致其发展不均衡的重要原因［3－4］。从上海情况看，造成这些问题的原因主要是以下4个方面:(1)政策性因素。如在医保“一卡通”政策下，不同等级医疗机构的收费价格、医保支付比例没有有效拉开差距，导致病人就医秩序混乱，二级医院在医疗服务市场上受到很大冲击。又如由于缺乏对二级医院功能定位的清晰界定和规划引导，加之公立医院投入补偿政策不合理，导致二级医院发展缓慢。(2)地域性因素。城市化进程的加快和城市规划布局的调整，导致部分位于人口输出、医疗资源相对密集区域的二级医院生存发展受到影响。(3)体制性因素。企业医院作为计划经济体制的产物，在市场经济体制下受到严峻挑战。随着上级单位投入日渐减少，其竞争力迅速下滑，生存发展面临巨大压力。(4)管理性因素。部分二级医院经营管理欠佳，缺乏应对医疗服务市场变化的能力，导致在竞争和发展中处于劣势。

表1 上海市不同类别二级综合医院发展规模和运营情况比较

3．2 新医改背景下上海市二级综合医院的发展策略

2011年5月正式出台的上海市新医改方案《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见》明确提出，要建立功能分工明确，医疗、康复、护理等门类齐全的医疗服务体系。根据区域卫生规划和区域内居民医疗服务需求，将部分二级医院定位为区域医疗中心，提供常见病专科及急诊、重症医疗服务，部分二级医院转型为康复医疗机构或老年护理机构，这为上海市二级综合医院发展指明了方向。具体在操作层面，本研究提出上海市二级综合医院的发展策略如下:

3．2．1 明确二级综合医院在医疗服务体系中的定位 医改方案提出，要建设一个结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。有人认为，在上海这样的城市地区应提倡“医院—社区卫生服务机构”式的两级医疗服务体系，取消二级医院这一层级，这种观点是片面、不现实的。上海作为全国医学中心城市之一，其三级医院除满足本市医疗服务需求外，还面向全国各地的患者。目前上海市二级医院服务量占总全市医疗机构总服务量的1/3以上，二级医院不仅有效地分流了病人，消化了三级医院因床位紧张无法收治以及需长期住院的患者，大大缓解了三级医院的压力，也为社区卫生服务机构提供了有力的技术和人力支持。且在大部分郊区县及一些医疗资源还较为薄弱的部分区域，二级综合医院仍承担着保障区域内居民健康的主要职责。因此，二级综合医院的发展，符合国家医改精神，也符合现实需求，其作为全市医疗服务体系中坚力量和区域内医疗服务提供主体的地位应该予以明确。在此基础上，方能因地制宜探讨不同二级综合医院的发展方向，调整转变部分医院的功能定位。

3．2．2 结合二级综合医院所处地理位置和实际情况进行分类指导从调查情况看，二级综合医院发展状况与其所处地理位置有很大关系，处于人口输入区、周边三级医院少或无三级医院者发展状况相对较好，反之则较差。因此，结合其所处地理位置和实际情况进行分类指导是十分必要的，具体来说主要有3个方面:(1)继续巩固并提升郊区及部分市区中心医院作为区域医疗中心的地位。(2)明确部分位于人口输入区的二级综合医院作为区域医疗副中心的功能定位。如在宝山区、闵行区、松江区等外来人口集中的区域，一些二级乙等综合医院凭借齐全的科室设置，适宜的诊疗技术，低廉的收费为大量外来人口提供基本医疗服务，深受周边居民欢迎。同时，由于地理位置远离区中心医院，这些医院也承担了大量区政府指派的公共卫生任务、治病防病任务及应急任务，设有发热门诊、肠道科等经济效益差但必须保留的科室，已经成为区域医疗中心的重要补充。(3)部分位于人口输出区、运行困难、病源萎缩的二级综合医院，应鼓励其转型或转制，进入康复、老年专科、老年护理等医疗服务市场，充实区域内薄弱紧缺医疗资源，重新开辟发展空间。

3．2．3 按照医疗资源布局现状选择适当的功能转型方向 北京市医改方案针对二级医院发展提出了4条道路，即升级为区域医疗中心、改制为康复护理院、发展为高端医院或直接关闭［5］，今后北京市医院将分为医疗医院、康复医院和社区护理医院［6］，这一做法对上海有一定借鉴意义。对上海而言，在具体转型方向上有几点可以考虑:(1)鼓励基础较好，交通地理位置好，科室设置齐全、技术力量较强，病源以老年人口为主的市区部分二级综合医院转为老年专科医院;(2)鼓励基础较好、距离若干家三级医疗机构近，科室设置齐全，内科、中医科等康复相关的技术力量相对较强，病源稳定的市区部分二级综合医院转为专业康复机构;(3)鼓励医院基础差，技术力量较薄弱，人才流失严重，病源以老年护理为主的部分二级综合医院转为老年护理院;(4)部分二级综合医院(如企业办医院)根据自身实际情况可转制为民办机构。

3．2．4 加强医疗资源整合与功能协同 加大区域内医疗资源纵向整合力度，结合上海市正在开展的区域性医疗联合体改革试点工作，建立二、三级医院和社区卫生服务中心组成的医疗机构联合体，推进不同医疗机构间的整合。二级医院应当在联合体中发挥重要的承上启下作用，注重防治结合、全专结合、服务连续全程。同时，推动三级医院对二级医院的技术指导和人员培训力度，并努力推进二级医院服务模式转变与服务能力提升。

3．2．5 夯实二级综合医院长远发展的保障措施 建立多部门合作和长效管理机制，积极协调解决二级综合医院转型或转制中遇到的政策性瓶颈。财政部门应加大对二级医院的投入，建立稳定的投入和补偿机制;卫生部门应做好规划，明确准入标准，推进二级医院发展;物价部门应进一步核定收费标准，拉开与三级医院差距，引导就医下沉，同时增设康复、老年护理等收费项目，鼓励二级医院进入资源薄弱的医疗领域;医保部门应进一步完善医保支付方式，有效拉开首诊选择二、三级医院的自负比例;人力资源和社会保障部门应制定利于二级综合医院转型或转制的人员退休和安置政策，确保转型或转制工作顺利推进。

［1］ 费 菲．进退两难——二级医院转型的艰难之路［J］．首都医药，2010(17):14 －16．

［2］ 高贺通，戴丽芳，钱丽君，等．公立二级医院亏损成因与对策［J］．中国卫生事业管理，2008(11):733－735．

［3］ 周建莹．上海城市二级医院的生存发展之道［J］．医院院长论坛，2009(5):34 －37．

［4］ 尹绍文．二级医院的现状与出路［J］．医院管理论坛，2007(3):19－25．

［5］ 新华网．北京二级医院将逐步分流取消［EB/OL］．http://news．xinhuanet．com/politics/2011－01/19/c_12996881．htm，2011 －01 －19．

［6］ 李晓雅．北京医院管理局即将成立京部分二级医院将改造成康复院和社区护理院［J］．中国社区医师，2011(5):21．