某院实施临床路径效果分析与评价

◆许严伟 王 英 苗润宏 赵小利

临床路径(Clinical Pathway，CP)是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以避免康复的延迟和减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护服务质量［1］。临床路径作为规范诊疗行为、保障医疗安全的有效方法已经得到广泛重视。当前，我国临床路径管理处于探索阶段，尚需要明确临床路径的重要意义，进而促进临床路径管理长效健康的发展。被调查医院是一所三级综合性医院，于2010年3月开始实施临床路径管理。本文提取有代表性的数据分析和评价临床路径的实施效果，旨在为临床路径管理工作提供参考依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

采用历史对照法，选择2010年和2011年外科(妇产科)和内科(心血管内科)各一个重点科室第3季度数据进行比较。

1．2 评价内容

全院临床路径入径率、完成率，心血管内科和妇产科的平均住院费用、平均住院日、药品比例等各项医疗指标。

1．3 数据处理

采用统计学软件 SPSS11．0进行数据处理，组间比较采用t检验，P＜0．05有显著性差异，P＜0．001有非常显著性差异，P＞0．05没有显著性差异。

2 结果

(1)根据医务科和护理部临床路径报表，比较全院2010年第三季度相关科室临床路径的完成情况(见表1)。除了呼吸内科、儿科、骨科、眼科稍有误差外，其余科室一致性良好。另外从表1也可以看出，个别科室完成路径的例数较少(血液科甚至为0)。

(2)统计心血管内科和妇产科2个科室的入径率和完成率统计(见表2和表3)。结果显示，临床路径的入径均大于50%，但是完成率均低于70%，没能达到卫生部的相关要求。

(3)实施临床路径后，心血管内科的出院病人数比去年同期增加15．5%，药品比例、平均住院日、药品费用分别下降18．3%、10．2%、5．4%。平均住院费用和医疗耗材费用则略有增加，分别增加8．1%和5．5%，见表4。妇产科的出院病人数同期增加13．9%，平均住院费用下降16．6%，平均住院日下降22．5%，药品比例和药品费用均有较大幅度的下降，分别下降13．7%和 28．0%。耗材费用也下降18．65%，术前平均住院日更下降了 36．4% ，见表5。

(4)不稳定性心绞痛实施临床路径前后平均住院天数明显缩短，由13．45天下降到 10．67天，缩短了 2．78 天，P＜0．05，有统计学意义。住院费用也下降了3 319．9元，见表6。费用单项分析药品费用略有增加，手术费略有下降，但都没有显著性差异，治疗费下降比例较大，有显著性差异见表7。

(5)计划性剖宫产实施临床路径前后平均住院天数缩短1．31天，P＜0．05，有统计学意义。住院费用从3 815．7元下降到 3 392．3元，下降了423．4元，有统计学意义见表8。费用单项分析药品费用和治疗费用同期相比下降幅度较大，有非常显著性差异(P＜0．001)，见表9。

3 结论

3．1 临床路径完成情况

卫生部至2011年7月共下发了22个临床路径试点专业112个病种目录，被调查医院从2011年3月开始已开展了12个临床路径试点59个病种，进入临床路径病种管理数量为18．9%。临床路径的实施和执行需要多学科共同协作完成，医护需要建立良好的合作关系，加强病人教育，以提高病人对路径的依从性，并不断的重新评价以确保其执行效果［2］。根据医务科和护理部的统计显示，医护在临床路径实施方面基本保持一致，只有个别科室稍有差异。要求医护在良好协作的基础上要更加注重细节、避免缺漏。按照卫生部要求，各医院临床路径应该从患者较多、临床积累一定经验的病种逐渐推开，从表1中也可看出个别科室路径例数较少，甚至有0出现，说明医院制定的临床路径病种和临床实际有差异，这需要从实践中不断改进和调整。

表1 医务科和护理部临床路径一致情况(2011年第三季度)

表2 血管内科和妇产科病种入径率分析

表3 心血管内科和妇产科病种完成率分析

表4 心血管内科各项指标分析

表5 妇产科各项指标分析

表6 不稳定性心绞痛平均住院日及费用比较

表7 不稳定性心绞痛各项费用比较

表8 计划性剖宫产平均住院日及费用比较

表9 计划性剖宫产各项费用比较

3．2 入径率和完成率情况

入径率和完成率是衡量一个医院实施临床路径效果的一个重要指标。按照卫生部的要求，临床路径入径率不低于50%，完成率不低于70%。该院的入径率达到了要求(大于 60%)，但是完成率还有一定的差距(小于70%)。主要原因可能是刚开始实施临床路径，管理经验不足，对变异和退出的病历缺乏分析和评估。这也要求医护人员在以后的工作中和患者要进行更好的沟通，加强变异和退出原因的分析并不断改进。

3．3 实施临床路径对住院日的影响

平均住院日不仅是表现患者住院时间长短的指标，而且是反映医院医疗质量的一个重要指标。临床路径在保障医疗质量的情况下，减少或缩短了住院日。无价值住院时间不仅增加住院费用，而且对病人的诊疗毫无意义。统计显示，该医院不稳定心绞痛和计划性剖宫产的平均住院天数都有下降，且有统计学意义。这说明通过实施临床路径也减少了院内等候时间，提高了医院的服务质量和效率。

3．4 实施临床路径对住院费用的影响

临床路径规范了检查治疗流程，减少了不必要的检查和治疗，杜绝了乱检查、乱收费的现象，做到了合理检查与合理治疗，既保证了医疗质量，又降低了医疗费用。心血管内科和妇产科尤其是不稳定心绞痛和计划性剖宫产这两个病种在实施临床路径前后的住院费用以及住院费用的单项费用都有所下降，只有个别项目稍有上升。说明该院实施临床路径后明显缩短了患者平均住院日，减少了医疗费用，降低了药品比例，提高了医疗质量，提高了医院的综合效益和竞争力，值得推广。

4 改进方向

临床路径的实施是一个系统工程，医务人员在短期内很难完全领会临床路径的质量内涵，医院应在管理模式、经营理念和运行机制等方面进一步改革。要加强变异、退出分析管理，出现变异时，应该对其记录和分析，同时改良和优化不合理的诊疗护理措施，以便有利于临床路径的完善和实施［3］。

建议以后临床路径的实施应从以下方面进行改进:一是加强对临床路径实施工作的重视，可请临床路径专家对管理者与医务人员进行集中培训，促使其转变观念，以便熟练掌握理论与方法，积极投入到临床路径的实施工作中。二是医院内部要建立与临床路径相关的绩效考核体系，建立健全良好的激励机制，临床路径实施较好的科室可得到相关的政策优惠及物质奖励。逐步建立完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统。三是要优化服务流程，促进医患之间的良好沟通，最大程度的争取患者及家属的积极配合。四是科室要努力提高自身的科研水平、技术水平、管理水平，更好的辅助临床路径的实施。五是临床路径的实施由多学科协作、医患共同参与的系统工程。完整的临床路径需要医院各科室之间、医务人员之间及管理者与医务人员之间加强沟通与协作，保证临床路径的顺利实施。六是医院的绩效考核机制、分配制度、人事制度等要适应临床路径发展的需要。

临床路径作为规范医院管理的有效抓手，提高了医疗质量和卫生资源的利用效率，是一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式［4］。因此，分析和评估已开展临床路径的工作情况，对进一步实施临床路径和加强管理具有十分重要的现实意义。

［1］ 应立平，周保丽．北京地区开展临床路径应用研究概述［J］．中华医院管理杂志，2007，23(5):289 －292．

［2］ Markus K mullar，Konstantin JD-edes，Daniel Dindo，et al．Impact of clinical pathway in surgery［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):31－39．

［3］ 薛 军，黄先涛．临床路径在胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中应用的变异分析与管理［J］．中国医院管理，2009，29(7):43－44．

［4］ 曹建文，陈 浩，应向华，等．临床路径在医院管理中的应用［J］．中国医院，2009，13(6):7 －10．