消化内科6种疾病临床路径变异原因分析及措施

◆王银环 魏金文 王晓燕 徐 岷 程兆明 徐永中

卫生部于2010年初颁布了消化内科肝硬化腹水、轻症急性胰腺炎、胆总管结石、胃十二指肠溃疡、大肠息肉和反流食管炎等6种疾病的临床路径。我院是卫生部26个临床路径试点单位之一。自2010年3月 ～2011年1月，我院总共收治了临床路径患者119例，在实施过程中有71例出现不同程度的变异，现分析如下。

1 病例概况

1．1 病例选择

收集2010年3月～2011年1月符合卫生部颁布临床路径标准病例119例。其中，男性55例，女性64例;年龄25～83岁，平均年龄53．2岁;其中肠息肉 51例，急性胰腺炎29例，肝硬化腹水11例，胆总管结石取石(ERCP)27例，十二指肠溃疡1例。共完成路径例数/变异终止例数(102/17)例。其中肠息肉(47/4)例，急性胰腺炎(23/6)例，肝硬化腹水(7/4)例，胆总管结石(ERCP)取石术(24/3)例。

1．2 研究方法

严格对照卫生部颁布的临床路径标准，自觉执行各项操作规程，及时填写临床路径的进度表，对出现变异的71例患者原因进行回顾性分析总结。

1．3 变异处理

1．3．1 记录 各组经治医师及时将变异情况记录在医师版临床路径表单中。记录内容主要包括:变异的时间、内容、原因、编号及变异对住院天数的影响等。

1．3．2 报告 各组经治医师每个月及时向实施小组报告变异原因，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。

1．3．3 分析统计 个案管理员每月及时统计、分析、归类变异原因，并制定控制变异的方案。

1．3．4 讨论 科室主任和个案管理员以及科内相关人员一起讨论。对于较普通的变异，组织科内讨论，通过分析变异原因，进行有针对性的改进;复杂而特殊的变异，再组织相关专家进行重点讨论。如果是临床路径本身存在问题，及时组织专家进行必要的修改。

1．4 变异原因分类

将变异原因分为4类:(1)以变异原因分类;(2)以变异程度分类;(3)以变异管理分类;(4)以变异性质分类。从以上4个方面分别归类分析。计数资料采用χ2检验。

2 变异分析

通过归纳统计分析，进入119例临床路径患者，在实施路径过程中，有71例出现不同程度和不同性质的变异，变异率59．7%，有32例患者一次路径过程中出现2次以上变异。按照变异分类:疾病因素变异比例为38%，患者主观因素占33%，医生因素22%，医院因素7%(图1)。以变异的程度来分，有17例因变异而终止临床路径，路径终止变异率 14．3%。54例(45．4%)患者虽有变异但不影响路径的完成。按照变异管理的难易程度分类，患者疾病本身因素引起的变异属于不可控变异，比例为38%。因医生和患者主观因素引起的变异属于可控变异，比例为55%。

图1 变异来源

3 讨论

临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式，其以循证医学证据为指导，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的目的。虽然是建立在科学的循证医学基础之上，但病人有个体差异，因此，变异的出现是不可避免的［1］。

按照变异性质分类分为正性变异与负性变异。正性变异是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在路径规定的时间内提前完成治疗［4］。本院24例肠息肉摘除过程中平均住院时间4．1天，远小于临床路径规定的时间(7天)，有统计学差异(P＜0．05)，即属于正变异［3］。再如，临床路径胆总管结石(ERCP)切开取石术术后第一天护理医嘱为特级护理。但大多数医生认为ERCP取石术无需开特级护理医嘱，它增加了医护人员的工作量。因此，我们将特级护理改成一级护理，也属于正性变异。负性变异是指不符合路径的计划 ，虽然其发生可能有一定的合理性 ，但会导致住院天数延长和费用增加。本资料显示，过度的辅助检查和不合理的用药多属于负性变异，会增加住院时间和住院费用。

以变异来源分类［2］，将变异分为4类:(1)医院管理因素导致的变异(医院因素);(2)医生相关因素导致的变异(医生因素);(3)病人主观需求导致的相关变异(患者因素);(4)疾病本身变化导致的变异(疾病因素)。

医院因素是指是由于医院各个部门之间沟通协调发生障碍，或者没有能力开展某项目，以至病人不能如期达到预期目标。本资料显示，由于我院没有检测24小时食管PH值的仪器设备，因此胃食管反流患者的临床路径没有开展，这就属于医院因素变异。急性胰腺炎的路径中，由于本院原先不检测胰脂肪酶，因此急性胰腺炎的路径出现变异较多，也属于医院因素。后经过医院协调后开展了该项检测，该变异显著下降。

医生因素是指与医务人员的工作态度、主观认知、技术水平、医务人员与病人交流的技巧相关的变异，医生的不合理用药和过度检查等因素也属于该变异。本资料显示，医生因素变异率达22%，与其他医院相比偏高，该变异是属于可控制变异。医院和科主任应高度重视，临床医生严格执行路径表单操作流程才能降低该变异率，需在以后路径实施过程中加强管理。

患者因素变异与病人个体差异、心理状态有关，患者要求无关项目的检查和治疗或者拒绝做路径单上的某些检查而产生的变异，多属于该变异。例如，我院在做肠息肉摘除过程中，部分病人不愿意做肿瘤标志物、超声等检查，即属于该变异。统计结果显示，我科患者因素变异占33%，比例较高。该变异也属于可控制变异。通过进行必要的宣教和掌握沟通技巧是可以降低该变异的。但不能强制执行，否则会引发医疗纠纷。

疾病因素变异是指病情的严重程度和复杂程度等导致的变异，该变化属于不可控制变异。部分病例往往会导致病情加重，应该及时终止，切莫为了执行路径而延误病情。本研究显示，在所有终止路径的17例中，有13例是因为疾病因素导致的。解决该变异的方法是严格掌握各种疾病进入路径的指征，对病情比较复杂的患者暂缓入径。总之，在实施临床路径过程中，对各种变异处理不能千篇一律，应该根据变异的不同来源、不同性质制定相应的应对措施。

按照变异管理的难易程度分为可控变异与不可控变异［5］。可控变异是指其发生不合理 ，但可以采取相应的措施制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。不可控变异是指其发生具有一定的合理性，但无法制止和杜绝的变异。一般认为，医生不合理用药和过度检查以及患者主观要求做无关项目的检查和治疗，或者拒绝做路径单上的某些检查而产生的变异均属于可控变异。而疾病本身因素是不可以控制的变异。研究显示，我院医生和患者主观因素可控制变异率达到55%，须在今后加强管理。

［1］ 孙玉红，杨永清．临床路径的变异研究进展［J］．全科护理杂志，2010，8(4):256－257．

［2］ 李亚平．临床路径中的变异研究［J］．中华护理杂志，2004，39(11):859．

［3］ 董叶丽．新加坡樟宜综合医院的临床路径［J］．中华护理杂志，2002，37(7):560．

［4］ 穆心苇．冠状动脉搭桥术后临床路径的变异分析与改进［J］．中国卫生质量管理，2006，14(4):33 －34．

［5］ 宋 丽，范理宏．变异管理在临床路径持续改进中的应用［J］．中国卫生质量管理，2011，18(2):30 －33．