琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔平片治疗慢性收缩性左心功能衰竭120例对比研究

朱 彬 唐 佳 杨加秀

（1 泸州市中医医院，四川 泸州 646000；2 达州职业技术学院，四川 达州 635000）

慢性收缩性左心功能衰竭为临床常见病、多发病，对此类患者，现代医学已经从单纯的纠正血流动力学紊乱过渡到了抑制神经内分泌、逆转心肌重构治疗时代，其中β1受体阻滞剂的使用尤为重要也极为广泛，但该药较为特殊，如使用剂型及剂量不当，不但不能改善患者的心力衰竭，反倒有可能使心力衰竭加重[1-2]。美托洛尔为高度选择性的β1受体阻滞剂，目前临床上有琥珀酸美托洛尔缓释片和酒石酸美托洛尔平片两种剂型，我科至2009年9月开始选择120例患者，按照住院号的末位数为奇数或偶数分为实验组与对照组，在规范心衰治疗基础之上分别予以琥珀酸美托洛尔缓释片和酒石酸美托洛尔平片（均为阿斯利康公司生产），经随访评价研究后得出结论：琥珀酸美托洛尔缓释片治疗慢性收缩性左心功能衰竭的有效性和安全性均高于酒石酸美托洛尔平片，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例患者均符合慢性收缩性左心功能衰竭诊断标准，并按照美国纽约心脏病协会分级属于NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级或I级伴LVEF<40%，其中男48例，女72例，年龄50～80岁，平均年龄65岁，基础心脏病：冠心病70例，扩心病15例，高血压性心脏病35例。

1.2 纳入标准

①符合慢性收缩性左心功能衰竭诊断标准（按照内科学第六版诊断标准）；②按照美国纽约心脏病协会分级属于NYHA分级lI一Ⅲ级或I级伴LVEF＜40%；③对已有液体潴留相关临床表现的患者，先应用利尿剂，待液体潴留清除、临床判断处于体质量稳定的“干重”状态或能平卧。

1.3 排除标准

①有支气管痉挛性疾病；②心动过缓(基础心率低于60次/min)、二度或以上房室传导阻滞（除非已经安装永久心脏起搏器）；③有明显液体潴留，经治疗后液体潴留未清除、未处于体质量稳定的“干重”状态或能平卧；④按照美国纽约心脏病协会分级属于NYHA分级IV级或I级伴LVEF》40%；⑤瓣膜性心脏病所致心衰，该病主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，故排除瓣膜性心脏病所致心力衰竭。

1.4 方法

①对符合上述纳入标准且经过排除标准筛查后的入组患者，按照住院号的末位数为奇数或偶数分为实验组与对照组；②按照慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年版）治疗原则，在规范心衰治疗基础之上对实验组予以琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康公司生产，47.5mg/片），对参照组予以酒石酸美托洛尔平片（阿斯利康公司生产，25mg/片）；③剂量调整：从小剂量起始：琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg po qd，酒石酸美托洛尔平片6.25mg po tid，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍，如出现不良反应，则延迟加量直至不良反应消失，以患者清晨静息心率达到55～60次/min（不低于55次/min）为达到患者耐受剂量标准；④在治疗过程中，每日监测体质量，如出现体质量增加明显，液体潴留加重，立即加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加大剂量，并达到患者耐受剂量；⑤所有住院患者在液体潴留清除，服用琥珀酸美托洛尔缓释片或酒石酸美托洛尔平片起始剂量2周，观察病情稳定后出院，继续行门诊随访一年，每两周复查动态心电图一次（请患者记录早晨睡眠清醒时间，以动态心电图评价清晨静息心率），直至达到患者耐受剂量；⑥每3个月复查心脏彩超一次（作心脏各房室内径检查及EF测定），直至1年。

1.5 患者服用药物的耐受剂量

1.5.1 实验组琥珀酸美托洛尔缓释片服用剂量

平均使用剂量81.25mg（以酒石酸美托洛尔计算）

1.5.2 对照组酒石酸美托洛尔平片服用剂量

平均使用剂量45mg（以酒石酸美托洛尔计算）

1.6 疗效评价

显效：治疗后心功能改善2级或LVEF增加10%（含10%）以上；有效：治疗后心功能改善1级或LVEF增加5%（含5%）以上但＜10%；无效：心功能无改善、恶化者或LVEF增加值＜5%（含增加值为负数）。总有效为显效加有效。

1.7 安全性评价及处理措施

1.7.1 低血压

一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂。必要时也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注症状，应将β1受体阻滞剂减量或停用。

1.7.2 液体潴留

①起始治疗前，应确认患者已达到干体质量状态，临床上常以能平卧为准。如有液体潴留，常在β1受体阻滞剂起始治疗3～5d内体质量增加，如不处理易致HF恶化。故应告知患者每日称体质量，如在3d内增加＞2kg，应立即加大利尿剂用量。②同时要注意在整个β1受体阻滞剂的治疗中须保持干体质量状态，以免病情反复。③心动过缓和房室传导阻滞：和β1受体阻滞剂剂量大小相关，如心率低于55次/分，或出现二、三度房室传导阻滞，应减量或停药。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。

2 结 果

2.1 患者能耐受的最大剂量:实验组平均使用剂量81.25mg（以酒石酸美托洛尔计算），对照组平均使用剂量45mg（以酒石酸美托洛尔计算）。

2.2 根据上述疗效评价标准，实验组显效患者31例，有效患者25例，无效患者4例；对照组显效患者26例，有效患者22例，无效患者12例。

2.3 预后。实验组随访一年，死亡3人，对照组随访一年，死亡6人。

2.4 不良反应：试验组出现低血压0人，出现液体潴留1人，对照组出现低血压2人，出现液体潴留5人。

3 讨 论

慢性收缩性心力衰竭时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心力衰竭发生发展的主要病理生理机制，这就是应用β1受体阻滞剂治疗慢性HF的根本基础

美托洛尔作为高选择性的β1受体阻滞剂，在临床上有两种剂型，即酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片，美托洛尔对心脏β1受体产生作用所需剂量低于其对外周血管和支气管上β2受体产生作用所需剂量，故美托洛尔虽为高选择性的β1受体阻滞剂，但其选择性为剂量依赖性，取决于药物血浆浓度，当血浆浓度较高时，其在发挥更强的β1受体阻滞同时，也会与β2受体结合，从而产生不必要的不良反应，因此，理想的选择性β1受体阻滞剂应该保证在有效阻滞β1受体同时，其血药浓度低于与β2受体相结合的水平。酒石酸美托洛尔平片有较多的局限性，其半衰期短且服药后血药浓度快速达到峰浓度，之后血药浓度又快速下降至谷浓度；而琥珀酸美托洛尔缓释片由微囊化的颗粒组成，每个微粒都是一个独立的贮库单位，每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道巨大的表面上，以几乎恒定的速度释放约20h，该剂型的血药浓度平稳，作用超过24h。试验表明，服用琥珀酸美托洛尔缓释片200mg的药物峰浓度仅相当于50mg酒石酸美托洛尔平片。多个试验证实：服用200mg/天以下的琥珀酸美托洛尔缓释片，其血药浓度分布在安全的“治疗窗”内，确保有效β1受体阻滞，且不对β2受体产生阻滞，克服了酒石酸美托洛尔平片峰值血药浓度时产生的过度β1受体阻滞导致的心动过缓、传导阻滞和β2受体产生阻滞所带来的支气管痉挛，糖脂代谢紊乱等不良反应，且避免了谷浓度时对β1受体阻滞作用丧失的缺点，因此明显提高了治疗效能。

综上所述，琥珀酸美托洛尔缓释片服用方便（仅需一日一次），治疗慢性收缩性左心功能衰竭时患者更能耐受更大的剂量，且有效性和安全性均高于酒石酸美托洛尔平片，值得临床推广。

[1]2007慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志.

[2]β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识(2009).中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.